LOGO

PERUSAHAAN/UNIT
COVER DOKUMEN

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRUKSI
PENGKAJIAN/PERENCANAAN KONSTRUKSI

Rehabilitasi Jaringan Irigasi Daerah Irigasi Ciherang (DAK)

Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat

Nomor Kontrak : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Waktu Pelaksanaan : 210 Hari Kalender

DISUSUN OLEH :
Nama Perusahaan
 LEMBAR PENGESAHAN

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRUKSI
PENGKAJIAN/PERENCANAAN KONSTRUKSI

Rehabilitasi Jaringan Irigasi Daerah Irigasi Ciherang (DAK)

210 Hari Kalender

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat Oleh: Disetujui Oleh:
Perusahaan Pejabat Pembuat Komitmen

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP.
 DAFTAR ISI HAL

COVER DOKUMEN
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI
1. RANCANGAN KONSEPRUAL SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN KONSTRUKSI PERANCANGAN KONSTRUKSI
1.1. Data Umum
1.1.1. Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultasi Konstruksi
Perancangan
1.2. Metode Pelaksanaan
1.3. Identifikasi Bahaya, Pengendalian Risiko dan Penetapan Tingkat
Risiko Pekerjaan
1.4. Peraturan Perundang-undangan dan Standar
1.5. Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan
Pemeliharaan Konstruksi Bangunan
1.6. Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi

2. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

2.1. Biaya Keselamatan Konstruksi
2.2. Kebutuhan Personil K3 Konstruksi
 LOGO
PERUSAHAAN

RANCANGAN KONSEPTUAL
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONTRUKSI
PENGKAJIAN/PERENCANAAN KONSTRUKSI

A. DATA UMUM
Nama Proyek :
Nama Paket Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan
Nomor Kontrak
Waktu Pelaksanaan
Nama Konsultan
Pengkajian/Perencanaan Konstruksi
Lingkup Tanggung Jawab Konsultan 1. Mempelajari, mereview, memverifikasi
Pengkajian/Perencanaan Konstruksi dan memvalidasi serta menindak
lanjuti rekomendasi hasil kajian
kelayakan dan keseluruhan rencana
proyek
2. Menyusun rancangan
dasar/pendahuluan (Basic Design)
sesuai dengan rekomendasi kajian
kelayakan dan rencana proyek serta
hasil review, verifikasi dan validasi
terkait teknologi best practices dan
lesson learned.
3. Menyajikan alternatif rancangan dasar
berdasarkan hasil kajian teknis, survei
dan penyelidikan teknis yang
diperlukan serta identifikasi bahaya
dan mitigasi risiko keselamatannya
untuk dibahas dan diputuskan melalui
media focus group discussion dengan
semua pihak berkepentingan.
4. Menyusun rancangan rekayasa rinci,
atas rancangan dasar terpilih,
berdasarkan kriteria rancangan yang
memperhatikan aspek
constructability,
operability/serviceability, main-
tainability, durability, green
construction dan standar keamanan,
keselamatan kesehatan dan
keberlanjutan,
5. Melakukan identifikasi bahaya dan
 mitigasi risiko dari setiap bentuk dan
perhitungan struktur dan fasilitas
bangunan yang dirancang untuk
menjamin keselamatan konstruksi
pada tahap pelaksanaan,
penggunaan/operasi dan perawatan
bangunan serta pembongkaran.
6. Menyajikan perhitungan, gambar dan
spesifikasi teknis alat, material dan
proses dari setiap elemen bangunan,
rancangan metode
konstruksi/pelaksanaan, rancangan
panduan keselamatan pengoperasian
& panduan pemeliharaan konstruksi
bangunan.
7. Menyajikan rancangan dokumen
pelelangan termasuk persyaratan
teknis, daftar kuantitas dan harga
lengkap dengan standar keselamatan
di setiap tahap pekerjaan, kerangka
rencana keselamatan konstruksi, dan
perhitungan biaya penyelenggaraan
SMKK.
8. Melakukan review, verifikasi dan
validasi semua dokumen hasil
rancangan melalui proses focus grup
discussion dengan stakeholder dan
menyerahkan semua dokumen
deliverables kepada PPK, setelah
diperbaiki dan disahkan
9. Memberikan konsultasi terkait hasil
rancangan selama masa pelaksanaan
pekerjaan konstruksi.
B. IDENTIFIKASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

No. ASPEK DESKRIPSI AWAL REKOMENDASI TEKNIS

1 Lokasi - Lokasi site plan berupa - Rekomendasi papan atau
area silt trap dengan instrumen peirngatan bahaya
badan air lebar dan air (water hazard)
dalam - Kewajiban pelaksana
- Lokasi kegiatan yang konstruksi untuk melakukan
berada di tengah kota koordinasi berkala mengenai
dan bersinggungan keamanan site dengan pihak-
dengan kegiatan pihak terkait, terutama yang
konstruksi sistem Jalan sedang melakukan konstruksi
Tol Becakayu/operasi - Penetapan dan pembuatan
bangunan-bangunan jalan akses menuju lokasi
eksisting untuk mobilisasi alat dan
- Area yang cukup padat material
membuat transpor alat - Kewajiban memakan
berat menjadi cukup sulit perlengkapan K3 di site bagi
seluruh pekerja, direksi,
maupun tamu (visitor)
- Rekomendasi tanda-tanda
peringatan di setiap lokasi
yang berpotensi bahaya.

2 Lingkungan - Pengaruh terhadap air, - Pengukuran elevasi, filtrasi

udara dan lahan dan run-off catchment area
- Pengaruh pada - Koordinasi secara berkala
bangunan dan kegiatan dengan pihak terkait
fisik sekitar

3 Sosial- - Pengaruh pada - Koordinasi berkala dengan

Ekonomi hubungan sosial & adat pihak-pihak terkait
budaya lokal - Kaji potensi ekonomi &
- Pengaruh kondisi partisipasi masyarakat bagi
ekonomi masyarakat kelancaran proyek
sekitar
- Pengaruh proyek &
perkembangan ekonomi

4 Dampak - Pengelolaan & - Penyusunan kerangka RKK

Lingkungan pemantauan dampak Pelaksanaan
lingkungan
1.1.1 Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultasi Konstruksi Perancangan

PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN
KONSULTASI KONTRUKSI PERANCANGAN

PERUSAHAAN

Perusahaan sebagai badan usaha jasa konstruksi bertanggung jawab penuh

terhadap hasil desain yang telah dilakukan. Apabila terjadi revisi desain, maka
tanggung jawab revisi desain dan dampaknya ada pada penyusun revisi

Tanggal
Perusahaan

Nama
1.2 Metode Pelaksanaan
Tabel 1. Metode Pelaksanaan

No Uraian Metode Bahaya Utama

. Pekerjaan Pelaksanaa
n
Pekerjaan Mobilisasi  Bahaya kelistrikan
persiapan peralatan  Malfungsi alat berat
(kelengkapan  Tertimpa/tertabrak
ringan dan  Bahaya terbakar
alat berat)  Bahaya lainnya
Sosialisasi  Kualitas udara ruangan rapat
K3  Kelistrikan
 Bahaya lainnya
Pengukuran  Terperosok
ulang  Terjerembap
 Tenggelam
 Bahaya lainnya
Penyiapan  Terperosok
area kerja  Terjerembap
dan  Tenggelam
pengaturan  Tertabrak kendaraan
lalu lintas  Bahaya lainnya
Pekerjaan Pekerjaan  Malfungsi alat berat
struktur galian-  Tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat
utama timbunan  Longsoran tanah
(earthwork)  Terperosok
 Terjerembap
 Bahaya lainnya
Dinding  Malfungsi alat berat
penahan  Tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat
tanah  Longsoran tanah/batu
 Terperosok
 Terjerembap
 Bahaya lainnya
Pekerjaan  Malfungsi alat berat
pondasi  Tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat
 Longsoran tanah/batu
 Terperosok
 Terjerembap
 Bahaya lainnya
Pekerjaan  Malfungsi alat berat
pengecoran  Tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat
beton  Longsoran tanah/batu
 Terperosok
  Terjerembap
 Bahaya lainnya
Pekerjaan  Malfungsi alat berat
pengelasan  Tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat
 Longsoran tanah/batu
 Terperosok
 Terjerembap
 Terjatuh dari ketinggian
 Sengatan listrik
 Bahaya kebakaran
 Bahaya lainnya
Pekerjaan Pekerjaan  Tertusuk paku
arsitektur/ sanitasi,  Terluka akibat powertools
lanskap aksesoris,  Kelistrikan
finishing  Kebakaran
 Bahaya lainnya
Pekerjaan  Tertusuk paku
mekanikal-  Terluka akibat powertools
elektrikal  Kelistrikan
 Kebakaran
 Bahaya lainnya
Pekerjaan  Tertusuk paku
tanaman/  Terluka akibat powertools
vegerasi  Tersengat serangga
 Kelistrikan
 Kebakaran
 Bahaya lainnya
1.3 Identifikasi Bahaya, Pengendalian Risiko dan Penetapan Tingkat Risiko Pekerjaan
Tabel 2. Format Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko
N
Uraian Kegiatan Identifikasi Bahaya Dampak/Risiko Penetapan Pengendalian Risiko
O
1 Mobilisasi  Pekerja tersengat listrik - Pekerja luka - Menggunakan rambu peringatan
peralatan  Pekerja tertabrak/ tertimpa alat berat berat/ringan - Menyusun instruksi kerja
(kelengkapan  Pekerja terkena luka bakar - Melakukan pelatihan kepada pekerja
ringan dan alat - Menggunakan alat pelindung diri
berat)
2 Sosialisasi K3  Pekerja sakit karena kualitas udara yang buruk - Peralatan/bahan - Menggunakan rambu peringatan
 Pekerja tersengat listrik rusak - Menyusu Instruksi kerja
- Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
3 Pengukuran ulang  Pekerja terperosok/terjerembap - Pekerja luka - Menggunakan rambu peringatan
 Pekerja tenggelam berat/ringan - Menyusun Instruksi kerja
- Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
4 Penyiapan area  Pekerja terperosok/terjerembap - Peralatan/bahan - Menggunakan rambu peringatan
kerja dan  Pekerja tenggelam rusak - Menyusun instruksi kerja
pengaturan lalu  Pekerja tertabrak kendaraan - Melakukan pelatihan kepada pekerja
lintas - Menggunakan alat pelindung diri
5 Pekerjaan galian-  Pekerja tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat - Pekerja luka - Menggunakan rambu peringatan
timbunan  Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru berat/ringan - Menyusun instruksi kerja
(earthwork)  Pekerja terperosok/terjerembap - Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
6 Dinding penahan  Pekerja tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat - Peralatan/bahan - Menggunakan rambu peringatan
tanah  Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru rusak - Menyusun instruksi kerja
 Pekerja terperosok/terjerembap - Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
7 Pekerjaan pondasi  Pekerja tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat - Pekerja luka - Menggunakan rambu peringatan
 Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru berat/ringan - Menyusun instruksi kerja
  Pekerja terperosok/terjerembap
8 Pekerjaan  Pekerja tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat
pengecoran beton  Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru
 Pekerja terperosok/terjerembap
9 Pekerjaan  Pekerja tertimpa/tertabrak kendaraan/alat berat
pengelasan  Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru
 Pekerja terperosok/terjerembap
 Pekerja terjatuh dari ketinggian
 Pekerja tersengat listrik
 Pekerja tertusuk/terluka akibat powertools
10 Pekerjaan sanitasi,  Pekerja tertusuk/terluka akibat powertools
aksesoris, finishing  Pekerja tersengat listrik
 Pekerja terkena luka bakar
11 Pekerjaan  Pekerja tertusuk/terluka akibat powertools
mekanikal-elektrikal  Pekerja tersengat listrik
 Pekerja terkena luka bakar
12 Pekerjaan  Pekerja tertusuk/terluka akibat powertools
tanaman/ vegerasi  Pekerja tersengat listrik
 Pekerja terkena luka bakar
- Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
- Peralatan/bahan - Menggunakan rambu peringatan
rusak - Menyusun instruksi kerja
- Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
- Pekerja luka - Menggunakan rambu peringatan
berat/ringan - Menyusun instruksi kerja
- Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
- Pekerja luka - Menggunakan rambu peringatan
berat/ringan - Menyusun instruksi kerja
- Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
- Pekerja luka - Menggunakan rambu peringatan
berat/ringan - Menyusun instruksi kerja
- Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
- Peralatan/bahan - Menggunakan rambu peringatan
rusak - Menyusun instruksi kerja
- Melakukan pelatihan kepada pekerja
- Menggunakan alat pelindung diri
 Tabel 3. Penetapan Tingkat Risiko Pekerjaan (TR = K x A)
No Pekerjaan Identifikasi Bahaya Orang Harta Benda Lingkungan Keselamatan
. Berisiko umum
K A TR K A TR K A TR K A TR
1 Mobilisasi Pekerja tersengat listrik 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
peralatan Pekerja tertabrak/ tertimpa alat berat 3 5 15 2 4 8 2 4 8 3 5 15
(kelengkapan Pekerja terkena luka bakar 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
ringan dan alat
berat)
2 Sosialisasi K3 Pekerja sakit karena kualitas udara 2 3 6 2 2 4 2 3 6 2 3 6
yang buruk
Pekerja tersengat listrik 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
3 Pengukuran Pekerja terperosok/terjerembap 3 3 9 2 3 6 2 4 8 3 3 9
ulang Pekerja tenggelam 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 4 8
4 Penyiapan area Pekerja terperosok/terjerembap 3 3 9 2 3 6 2 4 8 3 3 9
kerja dan Pekerja tenggelam 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 4 8
pengaturan lalu Pekerja tertabrak kendaraan 2 4 8 2 3 6 2 4 8 2 4 8
lintas
5 Pekerjaan Pekerja tertimpa/tertabrak 3 5 15 2 4 8 2 5 10 3 5 15
galian-timbunan kendaraan/alat berat
(earthwork) Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru 3 4 12 2 3 6 2 4 8 3 4 12
Pekerja terperosok/terjerembap 3 3 9 2 3 6 2 4 8 3 3 9
6 Dinding Pekerja tertimpa/tertabrak 3 5 15 2 4 8 2 5 10 3 5 15
penahan tanah kendaraan/alat berat
Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru 3 4 12 2 3 6 2 4 8 3 4 12
Pekerja terperosok/terjerembap 3 3 9 2 3 6 2 4 8 3 3 9
7 Pekerjaan Pekerja tertimpa/tertabrak 3 5 15 2 4 8 2 5 10 3 5 15
pondasi kendaraan/alat berat
Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru 3 4 12 2 3 6 2 4 8 3 4 12
Pekerja terperosok/terjerembap 3 3 9 2 3 6 2 4 8 3 3 9
No Pekerjaan Identifikasi Bahaya Orang Harta Benda Lingkungan Keselamatan
. Berisiko umum
K A TR K A TR K A TR K A TR
8 Pekerjaan Pekerja tertimpa/tertabrak 3 5 15 2 4 8 2 5 10 3 5 15
pengecoran kendaraan/alat berat
beton Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru 3 4 12 2 3 6 2 4 8 3 4 12
Pekerja terperosok/terjerembap 3 3 9 2 3 6 2 4 8 3 3 9
9 Pekerjaan Pekerja tertimpa/tertabrak 3 5 15 2 4 8 2 5 10 3 5 15
pengelasan kendaraan/alat berat
Pekerja tertimbun longsoran tanah/baru 3 4 12 2 3 6 2 4 8 3 4 12
Pekerja terperosok/terjerembap 3 3 9 2 3 6 2 4 8 3 3 9
Pekerja terjatuh dari ketinggian 1 5 5 1 4 4 1 4 4 1 4 4
Pekerja tersengat listrik 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
Pekerja tertusuk/terluka akibat 3 3 9 2 2 4 2 3 6 3 3 9
powertools
10 Pekerjaan Pekerja tertusuk/terluka akibat 3 3 9 2 2 4 2 3 6 3 3 9
sanitasi, powertools
aksesoris, Pekerja tersengat listrik 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
finishing Pekerja terkena luka bakar 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
11 Pekerjaan Pekerja tertusuk/terluka akibat 3 3 9 2 2 4 2 3 6 3 3 9
mekanikal- powertools
elektrikal Pekerja tersengat listrik 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
Pekerja terkena luka bakar 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
12 Pekerjaan Pekerja tertusuk/terluka akibat 3 3 9 2 2 4 2 3 6 3 3 9
tanaman/ powertools
vegerasi Pekerja tersengat listrik 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
Pekerja terkena luka bakar 2 5 10 2 4 8 2 4 8 2 5 10
1.4 Peraturan Perundangan Perundangan-Undangan dan Standar

Tabel 4. Peraturan Perundang-undangan dan Standar

Pengendalian Peraturan Perundangan & Persyaratan Lainnya yang

NO Klausul/Pasal
Risiko Menjadi Acuan

Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No.8 Tahun 2020, Pengoperasian Psl.19 s/d 20, Pesawat
Penggunaan alat
1 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Angkat Pasal 21 s/d 66, Pesawat Angkut
berat
Angkat dan Pesawat Angkut Pasal 67 s/d 123
Undang-undang no. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Pasal 3
Kerja

Undang-undang no. 3 tahun 1992 tentang Jaminan Pasal 10 ayat 1

Sosial Tenaga Kerja

2 Beton Bertulang Permen PUPR no. 21 tahun 2019 tentang Pedoman Pasal 5
sistem manajemen keselamatan konstruksi

Semen SNI 15 2049 2004 SNI

Agregat SNI 8321 2016
Air SNI 03-6817-2002
Besi Beton SNI 2052:20147
3 Pasangan Batu Undang-undang no. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Pasal 3
Kerja

Undang-undang no. 3 tahun 1992 tentang Jaminan Pasal 10 ayat 1

Sosial Tenaga Kerja

Permen PUPR no. 21 tahun 2019 tentang Pedoman Pasal 5

 Pengendalian Peraturan Perundangan & Persyaratan Lainnya yang
NO Klausul/Pasal
Risiko Menjadi Acuan

sistem manajemen keselamatan konstruksi

Semen SNI 15 2049 2004 SNI

Air SNI 03-6817-2002

BSN.2008. SNI 4153:2008. Cara Uji Penetrasi Lapangan SNI

4 Earthwork
dengan SPT. Departemen Pekerjaan Umum
5 Pengelasan
Mekanikal-
6
elektrikal
Sanitasi,
7 aksesoris,
finishing
8 Lanskap
1.5 Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan Pemeliharaan
Konstruksi Bangunan
1.6 Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi

LOGO
PERUSAHAAN

Berdasarkan Hasil identifikasi bahaya untuk pelaksanaan pekerjaan :

Nama Paket Pekerjaan :
Harga Penilaian Perancangan :
(Estimate Engineer)
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat

Maka dengan ini menetapkan bahwa tingkat risiko keselamatan konstruksi untuk
paket pekerjaan sebagaimana dimaksud di atas adalah :

RISIKO KESELAMATAN KONSTRUKSI (BESAR/SEDANG/KECIL)*

Jabatan
Nama
Tanda Tangan
2 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Biaya Keselamatan Konstruksi
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Pekerjaan : Revitalisasi Kali Malang

Area : Pekerjaan Pendahuluan

NO ITEM PEKERJAAN SPESIFIKASI KODE ANALISIS SATUAN KUANTITAS HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

A PERSIAPAN
1 SMK3 : 1.00 LS Rp 100,000,000.00 Rp 100,000,000.00
a Sosialisasi K3
b Petugas K3
c Ruang rawat darurat
d Obat-obatan
e Alat Pengaman Diri (APD) pekerja
f Rambu-rambu pengaman
g Peralatan pemadam api
2 Mobilisasi dan Demobiisasi : 1.00 LS Rp 100,000,000.00 Rp 100,000,000.00
a Tenaga Kerja
b Excavator
c Buldozer
d Dump Truck
e Mesin Bor
f Tower Crane
3 Fasilitas sementara :
a Pembuatan/ sewa kantor lapangan 2.00 unit Rp 25,000,000.00 Rp 50,000,000.00
b Pembuatan gudang material dan peralatan 2.00 unit Rp 25,000,000.00 Rp 50,000,000.00
c Pembuatan/ sewa barak pekerja 2.00 unit Rp 15,000,000.00 Rp 30,000,000.00
d Penyediaan listrik kerja 10.00 bulan Rp 5,000,000.00 Rp 50,000,000.00
e Penyediaan air kerja 10.00 bulan Rp 2,500,000.00 Rp 25,000,000.00
f Pembuatan/ sewa pagar pengaman proyek A.2.2.1.2 750.00 m1 Rp 497,554.20 Rp 373,165,650.00
4 Pengaturan lalu lintas 10.00 bulan Rp 2,500,000.00 Rp 25,000,000.00
5 Pengukuran ulang 6.00 Ha Rp 15,000,000.00 Rp 90,000,000.00
Sub Total A Rp 893,165,650.00
2.2 Kebutuhan Personil K3 Konstruksi
Tabel Jumlah Tenaga Kerja Konstruksi
JUMLAH
NO JABATAN
PERSONEL
1 Ahli K3 Konstruksi 1
2 Ahli Sipil 2
3 Ahli Keuangan 1