REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL
WILAYAH I
PROVINSI LAMPUNG

LAPORAN KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA
(K3)

PAKET :
PRESERVASI JALAN RUAS TERBANGGI BESAR - TEGINENENG - SUKADANA

NOMOR KONTRAK :
02.C/KTR/PPK1.4/V/2020

TANGGAL :

PENYEDIA JASA : PT. MAYANG SARI PRIMA

KONSULTAN SUPERVISI : PT. BERMUDA KONSULTAN (KSO)
PT. REKACIPTA RAFFA LESTARI
AN (KSO)
 FORMULIR DAFTAR HADIR INDUKSI KESELAMATAN KERJA
NO KONTRAK
DAFTAR HADIR INDUKSI 02.c/KTR/PPK1.4/v/20
KESELAMATAN KERJA 20
Tanggal : 5 mei 2020 Lokasi : JALAN RUAS TERBANGGI BESAR -TEGINENENG
- SUKADANA
Pembicara : 1. Teuku Irwanda ( Ahli K3 Konstruksi )
2. Hermawan Arbenta, S.T. ( Ahli Teknik Terkait )
Tanya Jawab : Seluruh pekerja menyatakan sehat dan siap untuk memulai pekerjaan dengan bertanggung jawab
dan tetap mematuhi arahan yang ada, dengan menggunakan APD sesuai standart, dan juga mengunakan
metode/cara kerja yang benar dan sesuai dengan persyaratan dan mengatur alat berat pada jarak aman untuk
kerja. Ditempatkan petugas K3, serta tetap mematuhi protokol kesehatan yang telah di arahkan oleh petugas K3
untuk mencegah penyebaran virus COVID-19.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang pelatihan induksi keselamatan yang telah di sampaikan, dan kami akan
melakukan pekerjaan/aktivitas secara aman yang diisyaratkan oleh perusahaan seperti yang telah di bahas selama pelatihan tersebut

DAFTAR HADIR
NO NAMA POSISI TANDA TANGAN KETERANGAN
1 sehat & siap bekerja
2 sehat & siap bekerja
3 sehat & siap bekerja
4 sehat & siap bekerja
5 sehat & siap bekerja
6 sehat & siap bekerja
7 sehat & siap bekerja
8 sehat & siap bekerja
9 sehat & siap bekerja
10 sehat & siap bekerja
11 sehat & siap bekerja
12 sehat & siap bekerja
13 sehat & siap bekerja
14 sehat & siap bekerja
15 sehat & siap bekerja
16 sehat & siap bekerja
17 sehat & siap bekerja
18 sehat & siap bekerja
19 sehat & siap bekerja
20 sehat & siap bekerja
21 sehat & siap bekerja
22 sehat & siap bekerja
23 sehat & siap bekerja
24 sehat & siap bekerja
25 sehat & siap bekerja
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :
 Teuku Irwanda Ir. Danang Hendrayana
Ahli K3 Konstruksi Penanggung jawab Teknis
DAFTAR HADIR

PRESERVASI JALAN RUAS TERBANGGI BESAR - TEGINENENG - SUKADANA

Tanggal : 05 mei 2020

Tempat :

NO Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dilaporkan oleh :

 Ir. Danang Hendrayana Teuku Irwanda Hermawan Arbenta, S.T.
Penanggung jawab teknis Ahli K3 konstruksi Ahli Teknik Terkait
TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI

Bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama :
Posisi :

telah menerima alat pelindung diri berupa :

NO NAMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Dengan ini bertanggung jawab atas APD yang dipakai dan akan selalu merawat dan
menggunakannya sesuai dengan pekerjaan.
Tanggal : 5 Mei 2020

Penerima APD, Penerima APD,

 PEMERIKSAAN INSTALASI LISTRIK

Tanggal : 5 mei 2020

Kondisi
No. Jenis Instalasi Listrik Jumlah Keterangan
Baik Buruk

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

 Wahyu Wasono Teuku Irwanda
Pimpinan Unit Petugas Keselamatan Konstruksi
Keselamatan Konstruksi
Lembar Periksa Patroli Keselamatan
(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun : Selasa, 5 mei 2020
Area Pekerjaan :
No. Item yang akan Diinpeksi Baik Tidak Keterangan
1. Alat Pelindung Diri (APD) Baik APD lengkap dan sesuai standart
1. Pelindung Mata / Safety Goggles safety goggles sudah diperiksa oleh
Baik petugas K3, dapat berfungsi dan
digunakan dengan baik
2. sepatu keselamatan / Safety Boot safety boot sudah diperiksa oleh
Baik petugas K3, dapat berfungsi dan
digunakan dengan baik
3. Topi Keselamatan / Safety Helmet safety helmet sudah diperiksa oleh
Baik petugas K3, dapat berfungsi dan
digunakan dengan baik
4. Sarung Tangan / Safety Hand Gloves oleh petugas K3, dapat berfungsi
dan digunakan dengan baik
Baik

5. Pelindung Telinga / Safety Ear Plug safety ear plug sudah diperiksa oleh
Baik petugas K3, dapat berfungsi dan
digunakan dengan baik
6. Pelindung Pernafasan / Masks safety boot sudah diperiksa oleh
Baik petugas K3, dapat berfungsi dan
digunakan dengan baik
7. Sabuk Keselamatan / Safety Belt safety belt sudah diperiksa oleh
Baik petugas K3, dapat berfungsi dan
digunakan dengan baik
8. Kap Las / Welding Cap welding cap sudah diperiksa oleh
Baik petugas K3, dapat berfungsi dan
digunakan dengan baik
2. Rambu-rambu Keselamatan rambu peringatan layak sesuai standart,
Baik dan sudah diperiksa petugas K3

3. Perilaku Para Pekerja perilaku pekerja sangat profesional

dan mengukuti semua arahan
Baik keselamatan kerja yang di berikan
oleh petugas K3

4. Pengoperasian Alat pengoperasian alat dilakukan secara

profesional dengan teliti, pekerja
Baik sudah diberikan pelatihan terlebih
dahulu

5. Pelaksanaan Pekerjaan pelaksanaan pekerjaan berlangsung

dengan baik dan aman, karena
pekerja mengikuti seluruh aturan
Baik yang telah diberikan petugas K3
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja): seluruh fasilitas yang menunjang berjalannya proyek
sudah diperiksa oleh petugas K3 agar meminimalisir kecelakan kerja, untuk perilaku pekerja sendiri sangat baik dan
propesional, dengan mengikuti seluruh arahan dari petugas K3 dan tetap mematuhi protokol kesehatan untuk
mencegah penyebaran virus COVID-19

Disetujui Oleh : Diobservasi Oleh :

Wahyu wasono Teuku Irwanda

pimpinan UKK Petugas Keselamatan
Konstruksi
Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal : selasa, 5 mei 2020

Lokasi :

No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1. Restraining Wire kawat segel terpasang dan
Kawat Segel Baik dapatdigunakan dengan baik

2. Pin pin terpasang dan dapat

Pin Baik digunakan dengan baik
3. Pressure Gauge penunjuk tekanan terpasang dan
Penunjuk Tekanan Baik dapat digunakan dengan baiik

4. Cartridge Condition kondisi catridge berfungsi dapat

Kondisi Catridge Baik dingunakan dengan baik

5. Cemichal Powder tepung kimia berfungsi dan dapat

Tepung Kimia Baik digunakan dengan baik

6. Hoses Condition kondisi selang berfungsi dan

Kondisi Selang Baik dapat digunakan dengan baik
7. Bottle Condition kondisi botol dapat digunakan
Kondisi Botol Baik dengan baik

Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi "Tag" terlebih
dahulu.

No. Reg. APAR : Tgl. Inspeksi / Oleh :

 Teuku irwanda
Petugas Keselamatan
Konstruksi

No. Polisi/Police Merk / Type

Perusahaan / Jenis / Model
Company
ITEM

Tahun / Year Bahan Bakar/

Fuel
KONDISI
URAIAN KETERANGAN
BAIK TIDAK
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt sabuk pengaman dapat digunakan
Baik dan berfungsi dengan baik
2 Rem / Break rem dapat digunakan dan berfungsi
Baik dengan baik
3 Rem Tangan / Hand Break rem tangan dapat digunakan dan
Baik berfungsi dengan baik

4 Alat Pemadam Api Ringan / Fire APAR dapat digunakan dan berfungsi
Baik dengan baik

5 Segitiga Pengaman / Triangle triangle dapat digunakan dan

Baik berfungsi dengan baik

6 Kotak P3k / First Aid Kit kotak P3k dapat digunakan dan
Baik sesuai standart

7 Dongkrak / Jack dongkrak dapat digunakan dan

Baik berfungsi dengan baik

8 Kunci Ban / Wrench kunci ban dapat digunakan dan

Baik berfungsi dengan baik

9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror kaca spion kanan & kiri dapat
Baik digunakan dan berfungsi dengan
baik
10 Lampu Besar / Head Light lampu besar dapat digunakan dan
Baik berfungsi dengan baik
11 Lampu Kecil / Small Light lampu kecil dapat digunakan dan
Baik berfungsi dengan baik

12 Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal Lampu Sign Kiri & Kanan dapat
Baik digunakan dan berfungsi dengan
baik
13 Lampu Mundur / Reverse Light lampu mundur dapat digunakan dan
Baik berfungsi dengan baik
14 Kabel-Kabel / Cables kabel-kabel sangat aman dan
Baik berfungsi dengan baik
 15 Penutup Kepala Battery / Battery Lock battery lock dapat digunakan dan
Baik berfungsi dengan baik
16 Ban / Tire ban dapat digunakan dan berfungsi
Baik dengan baik

Kondisi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara Umum : semua alat berat dapat berfungsi dengan baik dan
dalam kondisi sangat aman dioperasikan, semua alat berat sudah melalui proses pemeriksaan oleh
petugas keselamatan konstruksi dan akan dilakukan secara rutin

Selasa, 05 mei 2020

Diperiksa oleh / Inspected by:

Petugas Keselamatan Konstruksi

Teuku irwanda

Lembar Periksa Persediaan APD

Hari/Tanggal : Selasa, 5 mei 2020

Lokasi :
Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk
Pelindung Mata / Safety Goggles safety goggles tersedia dapat
digunakan dan berfungsi dengan
1. Baik baik

Sepatu Keselamatan / Safety safety boot tersedia dapat

2. Boot Baik digunakan dengan aman
Topi Keselamatan / Safety safety helmet tersedia dapat
3. Helmet Baik digunakan dengan aman
Sarung Tangan / Safety Hand sarung tangan tersedia dapat
4. Gloves Baik digunakan dengan aman
Pelindung Telinga / Safety Ear pelindung telinga tersedia dapat
5. Plug Baik digunakan dengan aman
Pelindung Pernafasan / Masks masks tersedia dapat digunakan
6. Baik dengan aman
Sabuk Keselamatan / Safety Belt safety belt tersedia dapat
7. Baik digunakan dan berfungsi dengan
baik

Kap Las / Welding Cap kap las tersedia dapat digunakan

8. Baik dan berfungsi dengan baik
Alat Pemadam Api Ringan / Fire APAR tersedia dapat digunakan
9. Extinguisher Baik dan berfungsi dengan baik

10. P 3 K / First Aid Kit Baik P3k tersedia sesuai standart

11. Tandu / Stretcher Baik tandu tersedia dapat digunakan
 Disetujui oleh : Dibuat oleh :

Wahyu Wasono
Pimpinan UKK Personel K3 konstruksi
Lembar Periksa Medis Karyawan

Hari/Tanggal: Selasa, 5 mei 2020

Hasil Pemeriksaan
No. Nama
Sehat Tidak Sehat
 Lihat record terlampir
Dibuat Oleh:
Nama :
Teuku Irwanda

Jabatan :
Petugas Keselamatan Konstruksi