SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN
MENDAPATKAN PEMBAY
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ……
…………………………………………….. NIP. ……………………….
2. Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
3. Jeni !elamin : ……
……………………………………………………………………………
". #gama : ……………………………………………………………………………
$. !ebangaan : ……………………………………………………………………………
%. Pangkat / &'l'ngan : ……………………………………………………………………………
(. Jabat
Jabatan
an Str)
Str)kt)
kt)ral
ral / *)ng
*)ngi'
i'nal
nal
: ……………
………………… ……………………………… …………
……………………………………
…………
…………
…………
………
…
+. Pada
Pada Inta
Intan
nii ,ep.
,ep. / Lemba
Lembagaga
: ……………
………………… ……………………………… …………
………………………
……………
…………
…………
…………
………
…
-. aa kera g'l'ngan : ……………………………………………………………………………
10. ,igai men)r)t : ……
… …………………………………………………………………………
: ,engan gai p'k'k p. …………………………………………………..
11. #lamat/tempat tinggal : …………………………… 2.951.1001.100
………………………………………………
enerangkan dengan e)ngg)hnya bahwa aya -
a. ,iamping abatan )tama
)tama tereb)t
tereb)t bekera
bekera p)la ebagai:
ebagai:
…………………………………………………………………………………………………………………
,engan mendapat penghailan ebear p. …………………………………………………… eb)lan
b. emp)nyai
emp)nyai peni)n/peni)n
peni)n/peni)n anda p. …..……………………
…..…………………………………… ……………………………
…………… eb)lan
. !awin
!awin ah
ah den
dengan
gan::
 ,#*T# #N#!#N#!
I. #N#! !#N,6N& 7ak8 #N#! TII 7at8 #N#! #N&!#T
#N&!#T 7aa8 yang maih
maih menadi
menadi tangg)ngan5
tangg)ngan5 bel)m memp)nyai
memp)nyai pekeraan endiri
endiri dan ma)k
ma)k dalam
da4tar gai

Ti*a LA-IR DARI PERKA.INAN

Status Tanggal KETERANGAN
men*a)at+
Ana meninggal (% Diangat menurut+
Belum Berseola (' Bea /
No' $a%/ na/*i0erai a' Putusan
Putusan Penga*ilan
Penga*ilan
NAMA Tanggal la"ir  )erna" " / ulia" Darma
Urut $at%/ Nama Aa" Nama I#u anna Negeri
a&in )a*a Sis&a
$aa% aa"/i#u #' -uum A*o)s
A*o)sii #agi
, ' I a
a ta
ta n
(% ,% eturunan Tiong"oa
Dinas

II. #N#! !#N,6N& 7ak8 #N#!

#N#! TII 7at8 #N#! #N&!#T
#N&!#T 7aa8 yang maih menadi tangg)ngan5
tangg)ngan5 tetapi
tetapi tidak ma)k
ma)k dalam da4tar gai

Status
Ana
Belum Ti*a men*a)at+
No' $a%/ Berseola" / Beer!a atau
NAMA Tanggal la"ir  )erna" (' Bea / Darma
Darma Sis&a
Sis&a KETERANGAN
Urut $at%/ ulia" )a*a ti*a #eer!a
a&in ,' Iat
Iatan
an Dina
Dinas
s
$aa%
(%

1) Supaya dilampirkan
dilampirkan salinan surat
surat keputusan Pengadilan
Pengadilan Negeri yang telah disahkan
disahkan
2) anya diisi !ika anak dilahirkan dari istri"suami yang telah meninggal dunia atau di#eraikan