SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 44 45.1."7! """

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Nunung Nuryani

Sumartono menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………
……………………………………………………………….…….…
………….…….…
Umur : ……
……………………………………………………………….…….…
A a ma t : …………
………………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…….…
.…….
….…
…
Peker!aan : ……………………………………………………………….…….…

Daam "emeriksaan orang tersebut dinyatakan daam keadaan : S#$AT % T&DA' S#$AT
Surat keterangan ini akan di"ergunakan sebagai "ersyaratan :

(. ………
……………………………………………
…………………………………………… ………………
………………
………………
……….……
.……
). ………………
…………………… …………………………… ……………… ……………… ………………
………………
………………
……….……
.……
*. ………
……………… …………… …………………………… ……………… ……………… ………………
………………
………………
……….……
.……
Ada"un hasi "emeriksaan adaah sebagai berikut :

+erat +adan : ........................ 'g Nadi : ......................  % -enit

Tinggi +adan : ........................ m /
/ees"irasi : ......................  % -enit
T
Teekanan Darah : ................. -m$g 0oongan Darah : ......................
'oestero : ....................... +uta 1arna : YA % T&DA'  
0ua darah : ....................... a2at Tubuh : YA % T&DA'  
Tato : YA % T&DA'  

gresik, …………………….
Yang -emeriksa