JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur

0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60
bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
 …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…………………………. ………………………….

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

………………………….. …………………………..

………………………….. …………………………..

………………………….. …………………………..

………………………….. …………………………..

…………………………… ……………………………

…………………………… ……………………………

…………………………… ……………………………

…………………… ……………………

………………………….. …………………………..
 JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur

0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60
bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA TK. POSYANDU
F/ I / GIZI / 2007
Tahun : 2010

No VARIABEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

1 Jumlah Posyandu : 2 POSYANDU

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
2 Nama Desa : SURUH
3 Jumlah Penduduk : …………….. orang Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur
4 Jumlah kader yang ada : ……………….orang
0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60
5 Jumlah kader aktif : ……………..orang bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln

6 Jumlah SEMUA BALITA di wilayah Posyandu (S) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

7 Jumlah balita TERDAFTAR dan MEMPUNYAI KMS (K) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

8 Jumlah balita yang NAIK berat badannya bulan ini (N) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

9 Jumlah balita yang TIDAK NAIK berat badannya bulan ini
(T)
(turun, tetap atau naik tetapi pindah ke pita lebih rendah) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
10 Jumlah balita BULAN INI DITIMBANG tetapi BULAN LALU ABSEN
(O)
sehingga tidak diketahui naik atau tidak berat badannya bulan ini ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

11 Jumlah balita yang BARU pertama kali hadir di posyandu bulan ini (B) ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

12 Jumlah balita yang DITIMBANG bulan ini ( N + T + O + B = D ) (D) ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

13 Jumlah balita yang TIDAK HADIR di Posyandu pada bulan ini (-) ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Keadaan Status Gizi Balita :

14 Jumlah balita dengan BB DIBAWAH GARIS MERAH pada bulan ini BGM ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
15 Jumlah balita dengan BB pada daerah dua pita kuning diatas
R
garis merah ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Penanggulangan Kekurangan vitamin A :

16 Jumlah bayi ( 6 - 12 bl ) Vit A 1 kali tahun ini kapsul biru 100.000 UI (A0) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

17 Jumlah anak ( 1 - 4 th ) dapt Vit A 1 kali bln Feb/Agustus (A1) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

18 Jumlah anak ( 1 - 4 th ) dapt Vit A 2 kali bln Feb/Agustus (A2) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

19 Jumlah balita yang telah menerima 9 kapsul vit A bln Feb/Agustus (A9) …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

20 Jumlah bufas dapat vit A dosis tinggi (Na) …………………………. ………………………….

Penanggulangan Anemia :

21 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus I (30 tablet) (Fe1) ….. ….. ….. ….. ….. …..

22 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus II (60 tablet) (Fe2) ….. ….. ….. ….. ….. …..

23 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus III (90 tablet) (Fe3) ….. ….. ….. ….. ….. …..

24 Jumlah balita dapat sirup Fe I (Fb1) ….. ….. ….. ….. ….. …..

25 Jumlah balita dapat sirup Fe II (Fb2) ….. ….. ….. ….. ….. …..

Penanggulangan GAKY :

26 Jumlah WUS (tidak hamil) dapat kapsul yodium (Wy) ………………………….. …………………………..

27 Jumlah Bumil dapat kapsul yodium (Hy) ………………………….. …………………………..

28 Jumlah Buteki dapat kapsul yodium (Ty) ………………………….. …………………………..

29 Jumlah anak Anak SD dapat kapsul yodium (khusus daerah endemik) (Sy) ………………………….. …………………………..

Jumlah WUS & Bumil KEK :

30 Jumlah WUS baru (15-45 th) diukur LILA (La) …………………………… ……………………………

31 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm (W-KEK)…………………………… ……………………………

32 Jumlah Bumil dengan LILA < 23,5 cm (W-KEK)…………………………… ……………………………

33 Jumlah balita dengan ASI EKSKLUSIF
(E4)
(hanya diberi ASI saja sampai umur 4 bulan) …………………… ……………………

34 Jumlah Pengunjung pojok gizi (PG) ………………………….. …………………………..

 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA TK. POSYANDU
F/ I / GIZI / 2007
Tahun : 2010

No VARIABEL JUMLAH JUMLAH

1 Nama Posyandu : ……………..

JANUARI FEBRUARI
2 Nama Desa : ……………..
3 Jumlah Penduduk : …………….. orang Menurut gol umur Menurut gol umur
4 Jumlah kader yang ada : ……………….orang
0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60
5 Jumlah kader aktif : ……………..orang bln bln bln bln bln bln

6 Jumlah SEMUA BALITA di wilayah Posyandu (S) …… …… …… …… …… ……

7 Jumlah balita TERDAFTAR dan MEMPUNYAI KMS (K) …… …… …… …… …… ……

8 Jumlah balita yang NAIK berat badannya bulan ini (N) …… …… …… …… …… ……

9 Jumlah balita yang TIDAK NAIK berat badannya bulan ini
(T)
(turun, tetap atau naik tetapi pindah ke pita lebih rendah) …… …… …… …… …… ……
10 Jumlah balita BULAN INI DITIMBANG tetapi BULAN LALU ABSEN
(O)
sehingga tidak diketahui naik atau tidak berat badannya bulan ini ….. ….. ….. ….. ….. …..

11 Jumlah balita yang BARU pertama kali hadir di posyandu bulan ini (B) ….. ….. ….. ….. ….. …..

12 Jumlah balita yang DITIMBANG bulan ini ( N + T + O + B = D ) (D) ….. ….. ….. ….. ….. …..

13 Jumlah balita yang TIDAK HADIR di Posyandu pada bulan ini (-) ….. ….. ….. ….. ….. …..

Keadaan Status Gizi Balita :

14 Jumlah balita dengan BB DIBAWAH GARIS MERAH pada bulan ini BGM ….. ….. ….. ….. ….. …..
15 Jumlah balita dengan BB pada daerah dua pita kuning diatas
R
garis merah ….. ….. ….. ….. ….. …..

Penanggulangan Kekurangan vitamin A :

16 Jumlah bayi ( 6 - 12 bl ) Vit A 1 kali tahun ini kapsul biru 100.000 UI (A0) …… …… …… …… …… ……

17 Jumlah anak ( 1 - 4 th ) dapt Vit A 1 kali bln Feb/Agustus (A1) …… …… …… …… …… ……

18 Jumlah anak ( 1 - 4 th ) dapt Vit A 2 kali bln Feb/Agustus (A2) …… …… …… …… …… ……

19 Jumlah balita yang telah menerima 9 kapsul vit A bln Feb/Agustus (A9) …… …… …… …… …… ……

20 Jumlah bufas dapat vit A dosis tinggi (Na) …………………………. ………………………….

Penanggulangan Anemia :

21 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus I (30 tablet) (Fe1) ….. ….. ….. ….. ….. …..

22 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus II (60 tablet) (Fe2) ….. ….. ….. ….. ….. …..

23 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus III (90 tablet) (Fe3) ….. ….. ….. ….. ….. …..

24 Jumlah balita dapat sirup Fe I (Fb1) ….. ….. ….. ….. ….. …..

25 Jumlah balita dapat sirup Fe II (Fb2) ….. ….. ….. ….. ….. …..

Penanggulangan GAKY :

26 Jumlah WUS (tidak hamil) dapat kapsul yodium (Wy) ………………………….. …………………………..

27 Jumlah Bumil dapat kapsul yodium (Hy) ………………………….. …………………………..

28 Jumlah Buteki dapat kapsul yodium (Ty) ………………………….. …………………………..

29 Jumlah anak Anak SD dapat kapsul yodium (khusus daerah endemik) (Sy) ………………………….. …………………………..

Jumlah WUS & Bumil KEK :

30 Jumlah WUS baru (15-45 th) diukur LILA (La) …………………………… ……………………………

31 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm (W-KEK)…………………………… ……………………………

32 Jumlah Bumil dengan LILA < 23,5 cm (W-KEK)…………………………… ……………………………

33 Jumlah balita dengan ASI EKSKLUSIF
(E4)
(hanya diberi ASI saja sampai umur 4 bulan) …………………… ……………………

34 Jumlah Pengunjung pojok gizi (PG) ………………………….. …………………………..

 LAPORAN PENIMBANGAN BALITA TINGKAT POSYANDU
F/1/GIZI/2007

Bulan : ……………..
Posyandu : ……………..
Dusun : ……………..
Desa : ……………..
Jumlah kader aktif : ……………..

JUMLAH (anak)
No VARIABEL
0 - 12 bln 13 - 36 bln 37 - 60 bln
1 Jumlah SEMUA BALITA di wilayah Posyandu S
2 Jumlah balita TERDAFTAR dan MEMPUNYAI KMS K
3 Jumlah balita yang NAIK berat badannya bulan ini N
Jumlah balita yang TIDAK NAIK berat badannya bulan ini
4 T
(turun, tetap atau naik tetapi pindah ke pita lebih rendah)
Jumlah balita BULAN INI DITIMBANG tetapi BULAN LALU ABSEN
5 O
sehingga tidak diketahui naik atau tidak berat badannya bulan ini
6 Jumlah balita yang BARU pertama kali hadir di posyandu bulan ini B
7 Jumlah balita yang DITIMBANG bulan ini ( N + T + O + B = D ) D
8 Jumlah balita dengan berat badan DIBAWAH GARIS MERAH BGM
Jumlah balita dengan berat badan pada daerah dua pita kuning diatas
9 R
garis merah

Pelapor, Ketua Kader Desa

(……………………………)
Form Gizi / 2011 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA TINGKAT POSYANDU
BULAN : TAHUN : 2013

Nama Posyandu :
Desa :

NO VARIABEL L P

1 Jumlah bayi ( 0 - 5 bl ) yang ada S

2 Jumlah bayi ( 6 - 11 bl ) yang ada S
3 Jumlah anak batita ( 12 - 24 bl ) yang ada S
4 Jumlah anak ( 25 - 59 bl ) yang ada S
5 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang terdaftar dan punya KMS K
6 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) ditimbang bulan ini N
7 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang naik BB nya N
8 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang berada dibawah garis merah bulan ini (BGM)
9 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang tidak naik BB nya bulan ini (T)
10 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang 2 kali tidak naik BB nya bulan ini ( 2T )
11 Jumlah anak ( 0 - 59 bl ) BB pada daerah dua pita warna kuning di atas garis merah (R)
12 Jumlah anak ( 0 - 59 bl ) yang ditimbang bulan lalu tapi tidak hadir bulan ini (O)
13 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) ditimbang baru bulan ini (B)
14 Jumlah bayi 6 - 11 bulan GAKIN BY-6
15 Jumlah bayi 12 - 24 bulan GAKIN B-24
16 Jumlah bayi 6 - 11 bulan dapat MP-ASI (GAKIN & Non GAKIN ) MP-6
17 Jumlah bayi 12 - 24 bulan dapat MP-ASI (GAKIN & Non GAKIN ) MP-24
18 Jumlah Desa Kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam (D-KLB)
19 Jumlah Kecamatan bebas rawan gizi (RG)
ASI Eksklusif :

20 Jumlah bayi dapat ASI saja dalam satu jam pertama setelah lahir (ASI-Awal)
21 Jumlah bayi 0 - 5 BL yang masih di beri ASI saja ( E6 )
22 Jumlah bayi 0 - 5 BL yang sudah diberi makanan / minuman lain selain ASI

23 Jumlah bayi 0 - 5 BL yang kembali diberi ASI

24 Bayi dapat ASI sampai umur 2 th (asi-2 th)

Penanggulangan Kekurangan Vitamin A :

25 Jumlah Bufas dapat Vit.A dosis tinggi (Na)

Penanggulangan Anemia :

26 Jumlah Bumil dapat tablet Fe bungkus I (Fe 1)

27 Jumlah Bumil dapat tablet Fe bungkus III (Fe 3)
Penanggulangan GAKI :

28 Jumlah bumil dapat kapsul yodium (Hy)

Jumlah WUS dan Bumil KEK :

29 Jumlah Bumil diukur LILA (B-La)

30 Jumlah Bumil dengan LILA ≤23,5 cm (B-KEK)
31 Jumlah Pengunjung Pojok Gizi (PG)
32 Jumlah WUS baru (15-45 th) diukur LILA (La)
33 Jumlah WUS dengan LILA ≤23,5 cm (W-KEK)
Jumlah Kasus KEP / KLB Gizi

34 Jumlah kasus Gizi buruk baru yang ditemukan ( GB )

Pelaksana kader

……………………
 JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur Menurut gol umur

0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60
bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln bln

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……

…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..

…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
 JUMLAH JUMLAH

SEPTEMBER OKTOBER

Menurut gol umur Menurut gol umur

0 - 12 13 - 36 37 - 60 0 - 12 13 - 36 37 - 60
bln bln bln bln bln bln

…… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… ……

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

…… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… ……

…………………………. ………………………….

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

….. ….. ….. ….. ….. …..

………………………….. …………………………..

………………………….. …………………………..

………………………….. …………………………..

………………………….. …………………………..

…………………………… ……………………………

…………………………… ……………………………

…………………………… ……………………………

…………………… ……………………
………………………….. …………………………..
Form Gizi / 2011 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA TINGKAT POSYANDU
BULAN : TAHUN : 2012

Nama Posyandu :
Desa :

PUSKESMAS
NO VARIABEL POSYANDU
/PUSTU

1 Jumlah bayi ( 0 - 5 bl ) yang ada S

2 Jumlah bayi ( 6 - 11 bl ) yang ada S
3 Jumlah anak batita ( 12 - 24 bl ) yang ada S
4 Jumlah anak ( 25 - 59 bl ) yang ada S
5 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang terdaftar dan punya KMS K
6 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) ditimbang bulan ini N
7 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang naik BB nya N
8 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang berada dibawah garis merah bulan ini (BGM)
9 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang tidak naik BB nya bulan ini (T)
10 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) yang 2 kali tidak naik BB nya bulan ini ( 2T )
11 Jumlah anak ( 0 - 59 bl ) BB pada daerah dua pita warna kuning di atas garis merah (R)
12 Jumlah anak ( 0 - 59 bl ) yang ditimbang bulan lalu tapi tidak hadir bulan ini (O)
13 Jumlah anak balita ( 0 - 59 bl ) ditimbang baru bulan ini (B)
14 Jumlah bayi 6 - 11 bulan GAKIN BY-6
15 Jumlah bayi 12 - 24 bulan GAKIN B-24
16 Jumlah bayi 6 - 11 bulan dapat MP-ASI (GAKIN & Non GAKIN ) MP-6
17 Jumlah bayi 12 - 24 bulan dapat MP-ASI (GAKIN & Non GAKIN ) MP-24
18 Jumlah Desa Kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam (D-KLB)
19 Jumlah Kecamatan bebas rawan gizi (RG)
ASI Eksklusif :

20 Jumlah bayi dapat ASI saja dalam satu jam pertama setelah lahir (ASI-Awal)
21 Jumlah bayi 0 - 5 BL yang masih di beri ASI saja ( E6 )
22 Jumlah bayi 0 - 5 BL yang sudah diberi makanan / minuman lain selain ASI

23 Jumlah bayi 0 - 5 BL yang kembali diberi ASI

24 Bayi dapat ASI sampai umur 2 th (asi-2 th)

Penanggulangan Kekurangan Vitamin A :

25 Jumlah Bufas dapat Vit.A dosis tinggi (Na)

Penanggulangan Anemia :

26 Jumlah Bumil dapat tablet Fe bungkus I (Fe 1)

27 Jumlah Bumil dapat tablet Fe bungkus III (Fe 3)
Penanggulangan GAKI :

28 Jumlah bumil dapat kapsul yodium (Hy)

Jumlah WUS dan Bumil KEK :

29 Jumlah Bumil diukur LILA (B-La)

30 Jumlah Bumil dengan LILA ≤23,5 cm (B-KEK)
31 Jumlah Pengunjung Pojok Gizi (PG)
32 Jumlah WUS baru (15-45 th) diukur LILA (La)
33 Jumlah WUS dengan LILA ≤23,5 cm (W-KEK)
Jumlah Kasus KEP / KLB Gizi

34 Jumlah kasus Gizi buruk baru yang ditemukan ( GB )

Pelaksana kader

……………………
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA TK. POSYANDU
F/ I / GIZI / 2007
Laporan Bulan : …………………………………….. Tahun : 2011

No VARIABEL JUMLAH Satuan

1 Nama Posyandu : ……………..

2 Nama Desa : ……………..
3 Jumlah Penduduk : …………….. orang Menurut gol umur
4 Jumlah kader yang ada : ……………….orang
0 - 12 13 - 36 37 - 60
5 Jumlah kader aktif : ……………..orang bln bln bln

6 Jumlah SEMUA BALITA di wilayah Posyandu (S) …… …… …… anak

7 Jumlah balita TERDAFTAR dan MEMPUNYAI KMS (K) …… …… …… anak

8 Jumlah balita yang NAIK berat badannya bulan ini (N) …… …… …… anak
9 Jumlah balita yang TIDAK NAIK berat badannya bulan ini
(T) anak
(turun, tetap atau naik tetapi pindah ke pita lebih rendah) …… …… ……
10 Jumlah balita BULAN INI DITIMBANG tetapi BULAN LALU ABSEN
(O) anak
sehingga tidak diketahui naik atau tidak berat badannya bulan ini ….. ….. …..

11 Jumlah balita yang BARU pertama kali hadir di posyandu bulan ini (B) ….. ….. ….. anak

12 Jumlah balita yang DITIMBANG bulan ini ( N + T + O + B = D ) (D) ….. ….. ….. anak

13 Jumlah balita yang TIDAK HADIR di Posyandu pada bulan ini (-) ….. ….. ….. anak
Keadaan Status Gizi Balita :

14 Jumlah balita dengan BB DIBAWAH GARIS MERAH pada bulan ini BGM ….. ….. ….. anak
15 Jumlah balita dengan BB pada daerah dua pita kuning diatas
R anak
garis merah ….. ….. …..
Penanggulangan Kekurangan vitamin A :

16 Jumlah bayi ( 6 - 12 bl ) Vit A 1 kali tahun ini kapsul biru 100.000 UI (A0) …… …… …… anak

17 Jumlah anak ( 1 - 4 th ) dapt Vit A 1 kali bln Feb/Agustus (A1) …… …… …… anak

18 Jumlah anak ( 1 - 4 th ) dapt Vit A 2 kali bln Feb/Agustus (A2) …… …… …… anak

19 Jumlah balita yang telah menerima 9 kapsul vit A bln Feb/Agustus (A9) …… …… …… anak

20 Jumlah bufas dapat vit A dosis tinggi (Na) …………………………. orang

Penanggulangan Anemia :

21 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus I (30 tablet) (Fe1) ….. ….. ….. orang

22 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus II (60 tablet) (Fe2) ….. ….. ….. orang

23 Jumlah bumil dapat tablet Fe bungkus III (90 tablet) (Fe3) ….. ….. ….. orang

24 Jumlah balita dapat sirup Fe I (Fb1) ….. ….. ….. anak

25 Jumlah balita dapat sirup Fe II (Fb2) ….. ….. ….. anak

Penanggulangan GAKY :

26 Jumlah WUS (tidak hamil) dapat kapsul yodium (Wy) ………………………….. orang

27 Jumlah Bumil dapat kapsul yodium (Hy) ………………………….. orang

28 Jumlah Buteki dapat kapsul yodium (Ty) ………………………….. orang

29 Jumlah anak Anak SD dapat kapsul yodium (khusus daerah endemik) (Sy) ………………………….. anak
Jumlah WUS & Bumil KEK :

30 Jumlah WUS baru (15-45 th) diukur LILA (La) …………………………… orang

31 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm (W-KEK) …………………………… orang

32 Jumlah Bumil dengan LILA < 23,5 cm (W-KEK) …………………………… orang

33 Jumlah balita dengan ASI EKSKLUSIF
(E4) anak
(hanya diberi ASI saja sampai umur 4 bulan) ……………………

34 Jumlah Pengunjung pojok gizi (PG) ………………………….. orang

Pelapor,
Ketua Kader Desa

( }