SURAT

KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................................

Umur : ......................................... Laki2 / Perempuan

Alamat : ........................................................................

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sakit

Untuk itu :
Perlu istirahat di rumah selama ..........................hari
Tanggal .............................. s/d ................................
Diagnosa :
Kepada yang berkepentingan harap maklum

Bogor, ............................