SURAT PENGANTAR OPNAME

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :..........................................................................
Jabatan : Dokter IGD/ Poliklinik Umum/ Spesialis...................

Menerangkan pasien

Nama :...................................................................
Tanggal lahir :...................................................................( L/P )

Akan menjalani rawat inap dengan :

DIAGNOSA :.................................................................................

Demikian keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta, ..............................
Dokter Pemeriksa

( )

SURAT PENGANTAR OPNAME

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :..........................................................................
Jabatan : Dokter IGD/ Poliklinik Umum/ Spesialis...................

Menerangkan pasien

Nama :...................................................................
Tanggal lahir :...................................................................( L/P )

Akan menjalani rawat inap dengan :

DIAGNOSA :.................................................................................

Demikian keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta, ..............................
Dokter Pemeriksa

( )