SURAT RUJUKAN / SURAT KONSUL EXTERN

BPJS KESEHATAN
DIKIRIMKAN KEPADA DOKTER / POLI SPESIALIS
RSUD : ............................................................
NO. RUJUKAN

:
Nomor rujukan

Bulan

Tahun

Kode PPK
T.S yth,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama
: .........................................................................................
Umur / Jenis Kelamin

: .......................( Hr / Bln / Thn ) / ( Laki-laki /

Perempuan )
Alamat
: .........................................................................................
Nomor Kartu Peserta
: .........................................................................................
Diagnosa
: .........................................................................................
...................................................................................
.....
...................................................................................
.....
Keterangan Kondisi Pasien
: .........................................................................................
...................................................................................
......
...................................................................................
......
Terapi yang telah diberikan
: .........................................................................................
....................................................................................
.....
....................................................................................
.....

....................................................................................
.....
....................................................................................
.....

Mengetahui

Dompu,

..............................201
BPJS Center RSUD Dompu

Dokter

Penanggung Jawab

..............................................

......................

............................

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

RUMAH SAKIT UMUM DOMPU
Jl.Kesehatan No.01 Telp. (0373) 21411 21118

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

/ RSU / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenar benarnya

berdasarkan sumpah pada waktu menerima jabatan bahwa :
1. Nama Penderita
2. Nip

: ......................................................................

: ......................................................................

3. Jenis Kelamin : ......................................................................

4. Umur

: ......................................................................

5. Pekerjaan

: ......................................................................

6. Alamat

: ......................................................................

Benar

benar

Sakit

dan

.........................s/d .................................. 201

diRawat

mulai

tanggal

Demikian untuk maklum dan seperlunya.

Dompu, ..............
.....................201
An.Direktur
Rumah Sakit Umum Dompu
Dokter Pemeriksa

=
=
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

RUMAH SAKIT UMUM DOMPU
Jl.Kesehatan No.01 Telp. (0373) 21411 21118

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor :

/ RSU / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenar benarnya

berdasarkan sumpah pada waktu menerima jabatan bahwa :
1. Nama Penderita
2. Nip

: ......................................................................

: ......................................................................

3. Jenis Kelamin : ......................................................................

4. Umur

: ......................................................................

5. Pekerjaan

: ......................................................................

6. Alamat
Karena

: ......................................................................

sakitnya,

perlu

diberi

istirahat

selama

...............

hari,

mulai

tanggal .................... sampai dengan tanggal ........................201....

Harap yang berkepentingan maklum.
Dompu, .........
............................ 201...
An.Direktur
Rumah Sakit Umum Dompu
Dokter Pemeriksa

=
=
NIP.