PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional/Kantor Cabang.........................
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES

No. Rujukan :
No. Urut

Bulan

Tahun

Puskesmas/Dokter Keluarga

:................................... Kode : .........................

Kabupaten/Kota

:.................................. Kode : .........................

Kepada Yth

: TS dr. Poli .....................................

Di RSU

: ........................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: .......................................................

Umur

:.........................( L / P)

No. Kartu Askes

Status

:P/S/I/1/2

Diagnosa

: ..........................................................................................

Telah diberikan

: ..........................................................................................
..........................................................................................

Demikian atas bantuannya banyak terima kasih.

(...................................)
Salam Sejawat

..............................................................................................................................................................................................
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama

: ......................................................................................

Diagnosa

: ......................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :
............................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

...................tgl.....................

Lain-lain :
(...................................)
Dokter RS,
Pedoman Administrasi Pelayanan Kesehatan Askes Sosial