PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional/Kantor Cabang : REGIONAL V- BANDUNG/TASIKMALAYA
RUJUKAN PUSKESMAS
Surat Rujukan Peserta
No. Rujukan

: .....................................

Puskesmas

: .....................................

Kode : ........................

Kabupaten/Kota

: Ciamis

Kode : ........................

Kepada Yth.TS dr.Poli

: ...........................................

Di RSU

: ...........................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: ........................................ .....................

No. Kartu BPJS

: ........................................ .....................

Diagnosa

: ........................................ .....................

Telah diberikan

: .........................................................

Umur

: ........... tahun

Status

Utama/Tanggungan

L/P

.........................................................
.........................................................
.........................................................
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam sejawat, ............................. 2015

_________________

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama

Umur

Diagnosa

Terapi

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.........................................................................

Konsultasi selesai

.........................................................................
Kontrol ke RS tanggal : .................................
Lain-lain : .......................................................

................, .............................
Dokter RS

(..............................................)