UMPAN BALIK DAN SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

TERHADAP KEGIATAN UKM

UPTD PUSKESMAS BULU LOR

Nama Kegiatan :
Tanggal :
Tempat :
Nama Petugas :
Berilah tanda ( v ) pada kolom yang tersedia di bawah ini sesuai dengan penilaian Anda :

No Penilaian
Indikator Sangat Tidak
Sangat Puas Puas Tidak Puas
Puas
1 Ketepatan Waktu
pelaksanaan kegiatan
2 Kenyamanan tempat /
ruangan yang digunakan
3 Akses ( kemudahan
menjangkau tempat
kegiatan )
4 Metode / cara
penyampaian informasi
yang digunakan

5 Media / teknologi yang

digunakan dalam
penyampaian
6 Kesiapan dalam
pelaksanaan kegiatan

7 Kejelasan petugas
dalam penyampaian alur /
tahapan dan tujuan
kegiatan
8 Keramahan dan
kesopanan petugas saat
memberikan informasi
9 Kejelasan informasi
yang disampaikan
petugas
10 Kesempatan bertanya
yang diberikan petugas

Usulan / Kritik / Saran Perbaikan :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Nama peserta :
Alamat :
No Hp / Telepon :
***Terimakasih telah mengisi lembar umpan balik ini***

Kritik dan saran anda akan membantu Puskesmas kami dalam melakukan perbaikan demi terwujudnya
masyarakat yang sehat