Berkas Pengajuan Usulan Survei Akreditasi

1.
2.
3.
4.
5.

Aplikasi permohonansurvei (Lampiran 2)

Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik (Lampiran 3)
Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga (Lampiran 7)
Pemeriksaan Fasilitas(Lampiran 8)
Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen
Eksternal(Lampiran 9)
6. Perencanaan Perbaikan (Lampiran 10)

LAMPIRAN 2.a APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASIPUSKESMAS

I.

PENGANTAR

PuskesmasGabus I adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten Grobogan yang bertanggungjawab terhadap pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Kecamatan Gabus.Yang berfungsi sebagai pusat
penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan
keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Untuk
memenuhi
fungsinya,
maka
puskesmas
mempunyai
kegiatan/upaya kesehatan wajib yang terdiri dari Upaya Kesehatan Promosi,
Upaya Kesehatan Lingkungan serta Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya
Pencegahan dan pemberantasan Penyakit Menular serta Upaya Pengobatan
Dasar. selain itu, Puskesmas Gabus I juga mempunyai kegiatan/upaya
kesehatan pengembangan yang meliputi Upaya Kesehatan Sekolah, Upaya
Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan Usia lanjut, upaya Kesehatan
Remaja dan Upaya Pembinaan pengobatan tradisional serta sarana
penunjang laboratorium dan fisioterapi.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka
pembangunan kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat
puskesmas perlu lebih diperhatikan dan ditingkatkan.hal ini didukung dengan
adanya pelayanan-pelayanan di tingkat desa yaitu dengan adanya PKD,
Puskesling dan Puskesmas pembantu serta penyebaran tenaga di tingkat
desa.
II.

HASIL SELF ASSESSMENT

III. DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas

Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.

Alamat
lengkap
No telepon
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
rawat inap)
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta
Alamat
No telpon
langsung
No faksimil

UPTD PUSKESMAS GABUS I

Jalan Raya Sulursari Kecamatan Gabus, Kabupaten Grobogan 58183
( 0292 ) 5260455
pkm.gabus1@gmail.com

Dinas Kesehatan kabupaten Grobogan

JL. GAJAH MADA NO 19 PURWODADI KABUPATEN GROBOGAN
(0292) 421049
(0292) 424852

E-mail
Alamat web

DINKES.GROBOGAN.GO.ID

IV. PEMANGKU JABATAN

TuliskanlengkapNamadengangelar; Alamatrumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, Email.
NomerdanTanggalSuratKeputusan/ Tanggalmulaimenjabat.
Kepala Puskesmas

SOEPARNO, SKM

Sekretaris/tata usaha

SUSY MARYANI

Penanggung jawab kpaya Kesehatan

Masyarakat esensial dan keperawatan
kesehatan masyarakat
Penanggung jawab upaya k esehatan
masyarakat pengembangan
Penanggung jawab upaya kesehatan
perseorangan, kefarmasian, dan
laboratorium
Penanggung jawab jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

SUMINARSIH
RISTA HANDAYANI
DJOKO SISWOTO
DR. NURUL AFIFAH

Penanggung jawab Mutu

DR. SAIFUL HARIYANTO

Kontak Person

08156500168

V.

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkanpengalamanjenissurvei yang pernahdialami Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(olehpihakmanapundengan memberi tanda[ V ]padalajur lulus / gagal:
Tanggal

Tanggal

Jenis survei akreditasi

Lulus

Gagal

Jenissurveyorganisasipenilaimutu yang lain

Lulus

Gagal

Sertakanfotokopisertifikat yang diperoleh, dansiapkanuntukditunjukkanaslinya data survei.

VI.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkanizin terpenting,
lembagapenerbitizin,
masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha

No
suratizin

Tanggal

445/1732/20
14

13 10 - 2014

Izin Operasional Kerja Puskesmas Gabus I

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
Pelayanan
1. Rawat Jalan
2. IGD

Jumlah/th
n
2
1

Jenis tenaga yang ada

3. Rawat Inap

3. Perawat

21

4. dst

21

8.

4. Bidan
5. Tenaga kesehatan
masyarakat
6. Tenaga kesehatan
lingkungan
7. Ahli teknologi
laboratorium medic
8. Tenaga gizi

9.

9. Tenaga kefarmasian

10.

10.Tenaga Administrasi

11.

11.Fisioterapis

12.

12.Perawat gigi

13.Perawat D-3

18

1. Dokter umum
2. Doktergigi

5.
6.
7.

13.B.O.R *)

63,59

14.A.L.O.S *)

2,47

14.S-1 Keperawatan

15.T.O.I *)

1,52

15.
Jumlah pegawai tetap

Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:
7

Jumlah
2
1

2
1
2
2

3
70

CAKUPAN
AGUSTUS
2015

CAKUPAN
s/d
AGUSTUS
2015

TARGET
SEPTEMBER
2015

Abs

Abs

Abs

NO

KEGIATAN

TARGET
2015

KESEHATAN IBU ANAK

Abs

K1

594

100% 33

5,55

376

63,29

396

66,64

K4

594

95%

44

7,4

331

55,72

396

63,28

Persalinan Nakes

567

95%

37

6,52

336

59,25

378

63,28

KF3

567

95%

45

7,93

347

61,19

378

63,28

KN1

540

95%

37

6,85

336

62,22

360

63,28

KN lengkap

540

95%

42

7,77

334

61,85

360

63,28

Deteksi Resti Masyarakat

119

90%

3,36

55

46,21

79

60

Penanganan
Obstetri

Komplikasi 119

90%

6,72

93

78,15

79

60

Penanganan
Neonatus

Komplikasi 81

90%

2,46

27

33,33

54

60

90%

48

8,88

326

60,37

360

63,28

Cakupan pelayanan anak 2185

balita

90%

269

12,31

136
1

62,28

1456

63,28

MTBS

970

80%

82

80

Penyuluhan ASI Eksklusif 537

dan IMD

95%

266

49,53

KB Aktif

80%

648
1

77,27

100

3,8

400

15,2

Kunjungan bayi 29 hr s/d

11 bulan

540

80

GIZI
D/S

2365

90%

Balita gizi buruk ditangani

100% 7

100

100

100

90%

2375

100

Balita ( 6-59
mendapat Vit A

bulan

) 2138

Bayi 0 6 bulan 216

menmdapat ASI Ekslusif

80%

187

74

161

67

165

68

Ibu hamil mendapat Fe 90

95%

57

10,1

224

39,8

48

8,5

Cakupan rumah tangga 56

mengkonsumsi garam Iod

90%

42

0,5

72

0,83

Balita BGM

132

5%

1,75

0,75

Cakupan Vit A ibu Nifas

567

100% 45

7,9

215

45,65

36

6,35

Keluarga sadar Gizi

7730

80%

0,1

Hb ( 0<7 hari )

463

90%

45

8,3

321

69,33

45

8,3

BCG

489

95%

45

8,3

345

70,55

45

8,3

DPT,HB,HIB

468

95%

44

8,3

351

75

44

8,3

Polio

468

95%

44

8,3

351

75

44

8,3

Campak

468

95%

44

8,3

330

70,51

44

8,3

Immunisasi Lengkap

468

95%

44

8,3

330

70,51

44

8,3

DPT,Hb,HIB

976

95%

108

8,3

262

26,84

108

8,3

Campak

976

95%

108

8,3

198

20,29

108

8,3

BIAS Campak

530

98%

BIAS DT,TD

1009

98%

Immunisasi WUS

6246

85%

37

0,48

335

5,36

37

0,48

Konseling
Transmisi TB

38

100%

2,6

13,1
6

7,89

38

100%

2,6

13,1
6

7,89

38

100%

2,6

13,1
6

7,89

Pengambilan Spesimen TB

380

100%

1,3

22

5,79

10

2,63

Sero Survei

380

100%

563

Immunisasi Batita

Pencegahan

Penemuan
dan
Laksana kasus TB

Tata

Kepatuhan Minum Obat TB

Penyuluhan
Etika Batuk

PHBS

dan
7

100%

100

Pendataan Sanitasi Dasar

Kesling
7

100%

42,8

1549

100%

65

4,20

852

55,0
0

129

8,33

153

100%

3,27

25

16,3
4

17

11,11

100%

21,43

50,0
0

35,71

100%

71,4
3

18

100%

33,3

125

100%

125

100

100%

100

100

Usaha Kesehatan Sekolah

( UKS )
20

100%

PKPR

6189

80%

428

6,9

2785

46,62

100%

42,8
5

57,15

220

100%

80%

428

6,9

Pemeriksaan SAB
Pemeriksaan DAMIU

Pemantauan
Desa
melaksanakan STBM
14
Pemicuan stop BABS
Kampanye ABAT
Penyuluhan
( BUMIL )

HIV

AIDS

Sosialisasi HIV/AIDS dan

pembentukan WPA
7
4

Upaya Kesehatan Lainnya

Pembentukan dan Pelatihan

konselor sebaya
Penyegaran
Kesehatan

Kader

Pengetahuan Komprehensif
tentang HIV/AIDS umur
15-24 th
6189

10

VIII.

SARANA PUSKESMAS

11

12

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Dilakukan pelayanan pusling dan PKD untuk mencapai sasaran di daerah
yg jauh dari Puskesmas.
Penambahan jalur untuk pasien pemakai kursi roda.
Penggunaan nomor urut untuk antrian umum.
Penggunaan nomor urut antrian lansia
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
Sasaran terjangkau dengan baik sesuai jadwalnya
Pasien difabelitas berkursi roda dapat terlayani dengan baik.
Pasien mendapatkan pelayanan sesuai nomot urut dengan lancar.
Pasien lansia terlayani dengan cepat dan lancar.

13

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggungjawabpermohonan (contact person):

2.

Nama
lengkap

DR. SAIFUL HARIYANTO

Jabatan

DOKTER

Alamat

PUSKESMAS GABUS I

No.telepon

0292 5160455

No.HP

0856 299 1632

E-mail

Saiful.hariyanto@yahoo.com

Keteranganpencapaianke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi kePuskesmas : 105 km, (perjalanan mobil 3 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel

: 42 km, (perjalanan mobil 1,5 Jam)

Informasikankotatempat lokasi Puskesmas apakah adapenerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[]ada,

[ v]tidakada

Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)

Informasikanjenis hotel yang disediakanuntuksurveior:
Nama
Alamat
No.telepo
n

HOTEL GRIYA LAKSANA

Jl. R. Suprapto 116 Purwodadi
(0292) 421505; 421506; 421507

No.Fax
E-mail
Wifi /
hotspot

[ V ]ada[

]tidak ada

14

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP KEPALA PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

SOEPARNO, SKM
KEPALA UPTD PUSKESMAS GABUS I
DUSUN BANJAR LOR RT 01 / RW 01 DESA BANJARSARI
KECAMATAN GABUS, KABUPATEN GROBOGAN

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD

PUSKESMAS
GABUS
I
pada
tanggal..............................sampai
dengan ............................ dan menyatakan bersedia:
1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri
Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *) selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/ Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi *).

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei

akreditasi Puskesmas/ Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi *).

GABUS,
KEPALA PUSKESMAS GABUS I
Materai
Rp.
6.000

SOEPARNO, SKM
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
15

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

No

Jenis Tenaga

Kebutuhan
(berdasarka
n analisis
beban kerja)

Persyaratan

16

Kesesuaian
terhadap
Kebutuhan

Kesesuaia
n
terhadap
Persyarat
an

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS

No

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
RUANGAN
rambu-rambu/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
Ruang administrasi kantor
Baik
Ruangan Kepala Puskesmas
Cukup baik
Ruangan rapat
Cukup
Ruang Pelayanan
Ruang Pendaftaran dan
Baik
rekam medik
Ruangan tunggu
Baik
Ruangan pemeriksaan umum
Baik
Ruangan tindakan
Baik
Ruangan KIA,KB dan
Baik
imunisasi
Ruangan kesehatan gigi dan
Baik
mulut
Ruangan ASI
Ruangan promosi kesehatan
Ruang farmasi

Baik

Ruangan persalinan

Baik

Ruangan rawat pasca

persalinan
Laboratorium

Baik

Ruangan sterilisasi

Baik

Ruangan penyelenggaraan
makanan
Kamar mandi/WC pasien
(laki-laki dan perempuan
terpisah)
KM/WC untuk persalinan

Baik

KM/WC petugas

Baik

Baik

Baik

Baik

17

No

RUANGAN

.
21
.

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
rambu-rambu/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor

Gudang umum

22
.
23

Baik

Rumah dinas tenaga

kesehatan
Parkir kendaraan roda 2 dan 4
serta garasi untuk ambulans
dan Puskesmas keliling

LAMPIRAN 9. LEMBAR
DOKUMEN EKSTERNAL

Pendukung
Baik

KERJA

Baik

PERATURAN

PERUNDANGAN

DAN

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL YANG BERLAKU

Standar/Krite
ria/EP*)
1.1.1.1
1.1.4.1

1.1.4.2
1.1.5.2

1.2.5.1

Peraturan
Perundangan Terkait
**)

Pedoma
n
Ekstern
al **)

UU No 36 th 2009
Permenkes 75 th 2014
SPM
Kesehat
an
kabupat
en
Renstra
kabupat
en
PTP
SK Ka
DKK
Kabupat
en
Pedoma
18

Tersedia

Digunakan
sebagai
Acuan/Tidak
Digunakan
sebagai
Acuan
Iya

Tersedia

Iya

Tersedia
Blm

Iya

Tersedia

Iya

Tersedia/
Tidak
Tersedia

Ketera
ngan

n Minlok
2.3.1.2
2.3.5.1
2.3.6.1
2.3.9.2
2.3.11.2
2.3.13.2
2.3.151
2.3.16.1
2.4.1.3
2.4.2.1
2.3.15
2.3.16

Permenkes 75
UU no 25 th 2009
UU no 28 th 2008

2.5.1.1
3.1.1.4
3.1.1.6

UU no 70 th 2012
Permenkes 75
UU no 25 th 2009
UU no 28 th 2008

Pedoma
n
keuanga
n JKN

Promkes

Pedoman
pengemb
angan
Desa
siaga
Pedoman
pembina
an
perilaku
hidup
bersih
dan
sehat
(PHBS)
Pedoman
pelaksan
an
kegiatan
Promkes

Tersedia

Iya

Tersedia

Iya

Tersedia
Tersedia

Iya

Tersedia
Tersedia

Tersedia

Digunakan
sebagai
acuhan
pelaksanan
kegiatan

4.2.6 ep 1

UU RI No 25 tahun 2009
tentang pelayanan publik.

Tersedia

4.2.6 ep 2

UU RI No 36 tahun 2009
tentang kesehatan

Tersedia

19

Digunakan
sebagai
acuhan
pelaksanan
kegiatan
Digunakan
sebagai
acuhan
pelaksanan
kegiatan

Sebagai
acuhan
pembuatan
SK tentang
media
komunikasi
yang
digunakn
untuk
menangkap
keluhan
masyrakat
Sebagai
acuhan

4.3.1 ep 1

Peraturan Kementrian
Kesehatan RI No 75 tahun 2014
tentang pusat kesehatan
masyrakat

Tersedia

5.1.1 ep 1

Peraturan Bupati Grobogan

No 28 tahun 2008 tentang
tugas pokok, fungsi uraian
tugas jabatan dan tata kerja
organisasi Dinas Kesehatan
kabupaten Grobogan

Tersedia

5.1.1. ep 2

5.1.2.ep 1

5.1.6 ep 1

5.3.3 ep 1

5.4.2 ep 1

20

pembuatan
SK tentang
media
komunikasi
yang
digunakan
untuk
umpan
balik
terhadap
masyarakat
Sebagai
acuhan
pembuatan
SK tentang
indikator
dan terget
pencapaian
Pembuatan
SK tentang
kompetensi
penanggun
g jawab
Pembuatan
SK tentang
penetapan
penanggun
g jawab
Pembuatan
SK tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi
Pembuatan
SK tentang
kewajiban
penangung
jawab
program
Pembuatan
SK tentang
kajian ulang
uraian
tugas
Pembuatan
SK tentang
mekanisme
komunikasi
dan

koordinasi
program
Pembuatan
SK tentang
pengelolaaa
n dan
pelaksanaa
n
Pembuatan
SK tentang
monitoring
pengelolaan
dan
pelaksanaa
n program
Pembuatan
SK tentang
evaluasi
kinerja
Pembuatan
SK tentang
pembuatan
hak dan
kewajiban
sasaran
Pembuatan
SK tentang
aturan, tata
nilai,
budaya
dalam
pelaksanaa
n program
Pembuatn
SK tentang
peningkata
n kinerja
Pembuatan
SK tentang
tata nilai
dalam
pengelolaan
dan
pelaksnaan
kegiatan
Pembuatan
SK tentang
pendokume
ntasian
perbaikan

5.5.1 ep 1

5.5.2 ep 1

5.5.3 ep 1

5.7.1 ep 1

5.7.2 ep 1

6.1.1 ep 2

6.1.1 ep 3

6.1.5 ep 1

21

P2P

Kesling

Buku
pedom
an
nasion
al
pembe
ratasa
n
penya
kit
kusta
Pedoma
n
penge
ndalia
n
penya
kit
infeksi
salura
n
pernaf
asan
akut
Pedoma
n
penge
ndalia
n
tuberk
olosis
Pedoma
n
penge
ndalia
n DBD
Modul
DBD
Panduan
sistem
surveil
ens air
minum
dan
sanita
si
Pedoma
n
22

Tersedia

Tersedia

Tersedia

Tersedia
Tersedia

Tersedia

Tersedia

Tersedia

kinerja
Sebagai
acuan
pelaksanaa
n kegiatan

PKPR

GIZI

penyel
engga
ra
kesling
puskes
mas
Pedoma
n
penye
diaan
air
bersih
Pedoma
n
keseh
atan
lingku
ngan
Petunju
k
pelaks
anana
n dan
kumpu
lan
materi
PKPR
untuk
Puskes
mas
Buku
pandu
an
konsel
or
sebay
a
Petunju
k
pelaks
anan
surveil
ens
gizi
Petunju
k
teknis
peman
tauan
23

Tersedia

Tersedia

Tersedia

Tersedia

Tersedia

Tersedia
Tersedia

KIA

status
gizi
Pedoma
n tata
laksan
a gizi
buruk
Pedoma
n
pelaya
nan
gizi
bagi
petuga
s
keseh
atan
atau
asihan
gizi di
puskes
mas
Pedoma
n
pelaks
anaan
peman
tauan
garam
beryod
ium di
masya
rakat
Panduan
umum
kadars
i
Penilaia
n
status
gizi
Gizi
dalam
daur
kehidu
pan
Pedoma
n
peman
24

Tersedia

Tersedia
Tersedia
Tersedia

Tersedia

tauan
wilaya
h
setem
pat
keseh
atan
ibu
dan
anak
( PWSKIA)
7.6.2.2

7.2.1.3
7.4.1.1

7.4.2.4

a. Peraturan
Daerah
Kabupaten Grobogan
Nomor 8 Tahun 2008
tentang
Organisasi
dan Tata kerja Dinas
Daerah
Kabupaten
dan Peraturan Bupati
Grobogan Nomor 8
Tahun 2008 tentang
Tugas Pokok dan
Fungsi serta uraian
Tugas jabatan Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Grobogan.

a. Peraturan
Daerah
Kabupaten Grobogan
Nomor 17 Tahun 2008
tentang
Organisasi
dan Tata kerja Dinas
Daerah
Kabupaten
dan Peraturan Bupati
Grobogan Nomor 17
Tahun 2008 tentang
Tugas
Pokok
dan
Fungsi serta uraian
Tugas jabatan Dinas
Kesehatan Kabupaten
Grobogan.
1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
25

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Perlindungan
Konsumen
Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang
Bersih
dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang
Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
Keputusan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang
Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
26

9. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis
Standar
Pelayanan
MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang
Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
7.6.2.2

7.6.6.1

Peraturan Daerah
Kabupaten Grobogan
Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi
danTata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten
Grobogan
1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang
Bersih
dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang
Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
27

tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang
Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis
Standar
Pelayanan
MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang
Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
28

7.6.6.2

1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang
Bersih
dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang
Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang
Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
29

Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis
Standar
Pelayanan
MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang
Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.

7.4.2.4

1. Undang-undang No
8 tahun 1999
tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No
28
tahun
1999
tentang
Penyelenggara
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi
dan
Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas
Undangundang No 32 tahun
2004
tentang
Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
30

Nomor 14 tahun
2008
tentang
Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun
2009
tentang
Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun
2009
tentang
Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/20
03
tentang
Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
544/Menkes/SK/VI/2
008 tentang Standar
Prosedur
Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
828/Menkes/SK/IX/2
008
tentang
Petunjuk
Teknis
Standar Pelayanan
MinimaL
Bidang
Kesehatan
di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
31

Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/20
06
tentang
Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.
7.6.7.1

1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No
28
tahun
1999
tentang
Penyelenggara
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi
dan
Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang
Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang
Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
32

7.7.1.2

Nomor
63/KEP/M.PAN/7/200
3 tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan
Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
544/Menkes/SK/VI/20
08 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan
Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
828/Menkes/SK/IX/20
08 tentang Petunjuk
Teknis
Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/200
6 tentang Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.
1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No
28
tahun
1999
tentang
Penyelenggara
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi
dan
33

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Nepotisme.
Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang
Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang
Pemerintahan
Daerah.
Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
Keputusan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/200
3 tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
Keputusan
Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
544/Menkes/SK/VI/20
08 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
Keputusan
Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
828/Menkes/SK/IX/20
08 tentang Petunjuk
Teknis
Standar
34

7.7.1.1

Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/200
6 tentang Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.
1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang
Bersih
dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang
Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
35

tentang
Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis
Standar
Pelayanan
MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan
Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang
Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
7.10.1.2

9.1.1.6

Peraturan Daerah
Kabupaten Grobogan
Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi
danTata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten
Grobogan
1. Undang-undang
Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1691/Menkes/PerVIII/2
36

3.

9.1.1.8

1.

2.

3.

9.1.1.1

011
Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan
Rumah
Sakit
Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
Undang-undang no 44
tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
No.
1457/Menkes/SK/X/20
03 Tentang Standar
Pelayanan
Minimal
bidang kesehatan Di
Kabupaten/kota.

1. Undang-undang
Nomor 23 Tahun 1992
tentang
Kesehatan
(Lembaran
Negara
Tahun 1992 Nomor
100,
Tambahan
Lembaran
Negara
Nomor 3495);
2. Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004
tentang
Praktik
Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan
Lembaran
Negara
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang
Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
37

4.

5.

9.1.2.2

1.

2.

3.

4.

Nomor 49, Tambahan

Lembaran
Negara
3637);
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1
998 tentang Rumah
Sakit;
Keputusan Menteri
Kesehatan Repubik
Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit
Peraturan
Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
1691/MENKES/VIII/20
11
tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran
Negara
Republik
Indonesia tahun 2009
Nomor
144,
Tambahan Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor
5063 ;
Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004
tentang
Praktik
Kedokteran
(Lembaran
Negara
Tahun 2004 Nomor
116,
Tambahan
Lembaran
Negara
Nomor 4431);
Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
(Lembaran
Negara
38

9.1.2.3

Republik
Indonesia
Tahun 2009 Nomor
153,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang
Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran
Negara
3637);
6. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan
Rumah
Sakit;
7. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
129/Menkes/SK/II/200
8 tentang Standar
Pelayanan
Minimal
Rumah Sakit;
8. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
269/Menkes/Per/III/20
08 tentang Rekam
Medis;
9.
Peraturan Menteri
Kesehatan
Nomor
290/Menkes/Per/III/20
08
tentang
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
1144/MENKES/PER/VIII/2
010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan;
1. UU Nomor 36 Tahun
2009,
tentang
39

Kesehatan;
2. Keputusan
Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004
tentang
Kebijakan
Dasar
Puskesmas;
3. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar
Pelayanan
Minimal
Rumah Sakit;
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011
Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
9.2.2.3

1. UU Nomor 29 tahun
2009, tentang Praktik
Kedokteran;
2. UU
Nomor36Tahun
2009,
tentangKesehatan;
3. Keputusan
Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004
tentang
Kebijakan
Dasar
Puskesmas;
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.290/MENKES/PER
/III/2008
Tentang
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011
Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

40

9.2.2.1

9.3.1.2

1. Undang-undang Nomor
23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1992
Nomor 100, Tambahan
Lembaran
Negara
Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor
29 Tahun 2004 tentang
Praktik
Kedokteran
(Lembaran
Negara
Tahun 2004 Nomor
116,
Tambahan
Lembaran
Negara
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang
Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran
Negara
3637);
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
159.b/Menkes/Per/II/19
98 tentang Rumah
Sakit;
5. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Repubik
Indonesia
Nomor
1333/Menkes/SK/XII/19
99 tentang Standar
Pelayanan
Rumah
Sakit
1. Peraturan
Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
1691/MENKES/VIII/20
11
tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
41

3.

4.

5.

6.

7.

kesehatan (Lembaran
Negara
Republik
Indonesia tahun 2009
Nomor
144,
Tambahan Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor
5063 ;
Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004
tentang
Praktik
Kedokteran
(Lembaran
Negara
Tahun 2004 Nomor
116,
Tambahan
Lembaran
Negara
Nomor 4431);
Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Tahun 2009 Nomor
153,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 5072);
Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang
Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran
Negara
3637);
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan
Rumah
Sakit;
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
129/Menkes/SK/II/200
8 tentang Standar
42

9.3.1.1

Pelayanan
Minimal
Rumah Sakit;
8. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
269/Menkes/Per/III/20
08 tentang Rekam
Medis;
9.
Peraturan Menteri
Kesehatan
Nomor
290/Menkes/Per/III/20
08
tentang
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
10. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1144/MENKES/PER/V
III/2010
tentang
Organisasi dan Tata
Kerja
Kementerian
Kesehatan;
1. UU Nomor 29 tahun
2009, tentang Praktik
Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun
2009,
tentang
Kesehatan;
3. Keputusan
Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004
tentang
Kebijakan
Dasar
Puskesmas;
4. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
No.129/Menkes/SK/II
/2008
tentang
Standar Pelayanan
Minimal di Rumah
Sakit;
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
No.1691/PER/VIII/20
11
tentang
Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit;
43

9.4.2.6

9.4.4.1

1. UU Nomor 29 tahun
2009, tentang Praktik
Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun
2009,
tentang
Kesehatan;
3. Keputusan
Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004
tentang
Kebijakan
Dasar
Puskesmas;
4. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di
Rumah Sakit;
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
No.1691/PER/VIII/201
1
tentang
Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit;
1. UU Nomor 36 Tahun
2009,
tentang
Kesehatan;
2. Keputusan
Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004
tentang
Kebijakan
Dasar
Puskesmas;
3. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar
Pelayanan
Minimal
Rumah Sakit
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011
Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
44

Keterangan:
*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian.
Contoh : 2.2.4 (Standar 2, Kriteria 2, EP 4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Megetahui;
Kepala PUSKESMAS GABUS I

(SOEPARNO, SKM)

45

46