H

RUJUKAN INTERNAL UMUM / BPJS

Nama Pasien : ................................................... No BPJS :

Umur / Jenis kelamin : .........Tahun / Bulan ( L / P )
Alamat : ...................................................
No. Rekam Medis : ...................................................
Diagnosa : ...................................................
Dari Poli : ...................................................
DIRUJUK KE UNTUK PEMERIKSAAN / TINDAKAN / KONSELING
o Poli Gigi
o Poli KIA – KB
o Poli BP Umum
o PONED
o IGD
o Konseling Terpadu
o Fisioterapi
o Rawat Inap
Sukamantri,
Dokter Pemeriksa

(.......................................)

RUJUKAN INTERNAL UMUM / BPJS

Nama Pasien : ................................................... No BPJS :

Umur / Jenis kelamin : .........Tahun / Bulan ( L / P )
Alamat : ...................................................
No. Rekam Medis : ...................................................
Diagnosa : ...................................................
Dari Poli : ...................................................
DIRUJUK KE UNTUK PEMERIKSAAN / TINDAKAN / KONSELING
o Poli Gigi
o Poli KIA – KB
o Poli BP Umum
o PONED
o IGD
o Konseling Terpadu
o Fisioterapi
o Rawat Inap
Sukamantri,
Dokter Pemeriksa
(.......................................)