FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHAT
KE SEHATAN
AN TINGKAT
T INGKAT PERTAMA BPJS KESEHA
(PUSKESMAS, PRAKTIK DOKTER, KLINIK PRATAMA)
I' PERSARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA
MUTLAK )

1 . Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan
Pimpinan Fask
Faskes
es : ……………………
………………………………
……………………
……………………
…………………
…………………
……………………
……………………
……………………
…………………
………

3. Alama
lamatt Pra
Prakt
ktek
ek : ………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
……
………………………………………………………………………………………………………………

4. No.
No. Telepon
elepon & Email
Email : ………………
………………………
………………
………………
………………
………………
……………
……………
………………
………………
………………
………………
………………
…………
…

5. Ke
Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokmen Pen!kn"
Pen!kn" a. #rat $ Aplikasi Permo%onan
Permo%onan Kerasama
Kerasama mena!i Faskes 'P(#
'P(#

). #rat *in Pen+elen""araan Faskes

Faskes +an" sesai !en"an lokasi praktek +ait :
* Praktik !okter : #rat *in Praktik
* Pskesmas
Pskesmas : #rat *i n 0perasional #rat iin Praktik #*P )a"i !okter$!okter
"i"i #rat *in Praktik Apoteker #*PA
#*PA )a"i Apoteker !an #rat *in Praktik
ata #rat *in Kera #*P$#*K )a"i tena"a kese%atan lain

* Klinik Pratama: #rat *in 0perasional #rat *in Praktik #*P )a"i
!okter$!okter "i"i #rat *in Praktik ata #rat *in Kera #D*P$#*K )a"i
tena"a kese%atan lain #rat *in Apoteker #*PA
#*PA )a"i Apoteker !alam %al
klinik men+elen""arakan pela+anan kearmasian.
kearmasian.

,. Peranian kerasama !en"an -a)oratorim Apotek  !an (earin" lainn+a.

/ (Untuk Puskesms
Puskesms !n k"#n#k $%tm
$%tm &#k !#$e%"ukn)
!#$e%"ukn)
!. #rat Pern+ataan kese!iaan memat%i selr% ketentan pro"ram (aminan Kese%atan
Kese%atan Nasional meli pti :
/ Kese!iaan memat%i peratran Pern!an"an
Pern!an"an +an" )erlak
/ Kese!iaa
Kese!iaann mem)erikan
mem)erikan kem!a%an
kem!a%an akses
akses rekam me!is
me!is
 e. Nomor Pokok ai) Paak atas nama Faskes$ a+asan$pemilik$ !okter praktek peroran"an

Kete%nn
o Pers+aratan a!ministrasi %ars !ipen%i ole% setiap ,alon Faskes
Faskes 'P(#
o Penilaian ter%a!ap kriteria teknis !apat !ilakkan setela% selr% pers+aratan
pers+aratan a!ministrasi terpen%i.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
S
A' SUMBER DAA MANUSIA +
1. Ketena"aan 57

a. Dokter ;mm +an" praktek minimal 6 am se%ari 1 oran" 2 oran" 8 3 oran" 57

). Dokter pen""anti ika !okter tama )er%alan"an ti!ak a!a 1 oran" 8 2 oran" 27

,. Pera9at $ 'i!an ti!ak a!a 1 oran" 8 2 oran" 157

!. Apoteker ti!ak a!a 1 oran" 8 2 oran" 17

e. Pet"as A!ministrasi ti!ak a!a 1 oran" 8 2 oran" 57

2. Pelati%an Kompetensi 27

a. Ke!okteran Kelar"a$Primar+ <are

a.1 Paket A ti!ak a!a a!a 17
a.2 Paket ' ti!ak a!a a!a 17
a.3 Paket < ti!ak a!a a!a 17
a.4 Paket D ti!ak a!a a!a 17

). Pelati%an Kese%atan Kera ti!ak a!a a!a 17

,. Pelati%an AT-# ti!ak a!a a!a 17

!. Pelati%an A<-# ti!ak a!a a!a 17

e. #erti=kat kea%lian me!is en!okrin PE>KEN* ti!ak a!a a!a 17

". #eri=kat kea%lian !ari :

".1 PE>NEF>* ti!ak a!a a!a 57
".2 PAPD* ti!ak a!a a!a 57
".3 PE>D0##* ti!ak a!a a!a 57
".4 lainn+a…. se)tkan  ti!ak a!a a!a 57

3. Pen"alaman Praktek 157

a. 'ekera !i Pskesmas ti!ak +a ta%n  …….……. s$!…………...… 27
). 'ekera !i >ma% #akit ti!ak +a ta%n  …….……. s$!…………...… 27
,. #e)a"ai Dokter Persa%aan ti!ak +a ta%n  …….……. s$!…………...… 27
!. Praktek Pri)a!i ti!ak +a ta%n  …….……. s$!…………...… 27
e. lain?lain se)tkan…………… ti!ak +a ta%n  …….……. s$!…………...… 27

4. Pen"alaman kerasama !en"an ti!ak +a ta%n  …….……. s$!…………...… 17 17

Asransi Kese%atan
#e)tkan ………………………………………

5. Pen"%ar"aan $ Prestasi ti!ak a!a a!a se)tkan…………………………….. 57 17

SUBTOTAL SUMBER DAA MANUSIA 17

B' SARANA DAN PRASARANA -+
1. 'an"nan 37

a. -as 'an"nan @ 2   25 meter perse"i 26?5 meter perse"i B 5 meter perse"i 37

). Kepemilikan #e9a Cak @ilik 157

,. Akses -okasi !ilali ken!araan mm Ti!ak !ilali ken!. ;mm >o!a 4 !ilali ken!. ;mm ro!a 4 37

!. Tempat Parkir Ti!ak A!a Ken!. >o!a 2 Ken!. >o!a 2 & >o!a 4 57

e. #arana air )ersi% Ti!ak A!a A!a 17

. #PA- Kontaminasi Ti!ak A!a A!a 57

". #PA- Non Kontaminasi Ti!ak A!a A!a 57

2.>an"an Pen!kn" 27

a. >an" tn"" Ti!ak A!a A!a Kapasitas ……. 0ran" 157

). >an" Periksa$Konsltasi Ti!ak A!a A!a 27

,. >an" Tin!akan Ti!ak A!a A!a 17

!. >an" >ekam @e!ik Ti!ak A!a A!a 17

e. >an" 0)at Ti!ak A!a A!a 17

. >an" A!m. $ Tata ;sa%a Ti!ak A!a A!a 57

". >an" E!kasi Ti!ak A!a A!a 17

%. >an" -a)oratorim Ti!ak A!a A!a 17

i. Toilet Pasien Ti!ak A!a A!a 17

3. Perlen"kapan ran" praktik 27

a. Tempat tidur periksa Ti!ak A!a A!a 27

b. Meja Tulis Ti!ak A!a A!a 157

c. Kursi pasien Ti!ak A!a A!a 17

d. Lemari obat dan peralatan Ti!ak A!a A!a 17

e. Wastafel/tempat cuci tangan Ti!ak A!a A!a 17

f. Desinfektan  Ti!ak A!a A!a 57

g. Lap pengering Ti!ak A!a A!a 57

h. Bak sampah tertutup Ti!ak A!a A!a 57

i. Tempat penimpanan kartu status Ti!ak A!a A!a 17

 j. Lemari untuk buku! blanko/formulir Ti!ak A!a A!a 17

4. Perlen"kapan pennan" a!ministrasi 17

a. Kart pasien Ti!ak A!a A!a 27

). 'lanko resep Ti!ak A!a A!a 27

.
Ti!ak A!a A!a 27
 inorme! ,onsent 
!. Formlir keteran"an se%at$sakit Ti!ak A!a A!a 27

e. Formlir rkan Ti!ak A!a A!a 27

5. Perlen"kapan pennan" mm 27

 a. Kompter$Note)ook Ti!ak A!a A!a 27

). Printer Ti!ak A!a A!a 57

,. Alat Komnikasi Fie! Telepon$Faksimili Ti!ak A!a A!a 157

!. Dispenser Ti!ak A!a A!a 17

e. *nternet Ti!ak A!a A!a 27

. T Ti!ak A!a A!a 17

". Klkas Ti!ak A!a A!a 17

%. Alat pema!am ke)akaran Ti!ak A!a A!a 17

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 17

.' PERALATAN MEDIS DAN OBAT/OBATAN -+

1. Peralatan me!is mtlak Ti!ak a!a Kran" -en"kap …. 7 -en"kap 357 17

2. Peralatan kea!aan !arrat Ti!ak a!a Kran" -en"kap….7 -en"kap 157 17
a. 0ksi"en !an Pennan"n+a
). Am) )a"
,. A!lt an! Pe!iatri, Air9a+s
!. 0#CA ? Approe! ress,itation mot%pie,es

3. 0)at?o)atan 157
0)at essential  Ti!ak a!a Kran" -en"kap -en"kap 57
0)at #ntik <airan *ns  Anestesi -okal 
0)at emer"en,+  Ti!ak a!a Kran" -en"kap -en"kap 57
 *#DN 0)at -ka Parasetamol Anti Konlsan #pasmolitik

4. Peralatan @e!is Tam)a%an Ti!ak a!a Kran" -en"kap …..7 -en"kap 157 17
5. Peralatan Knn"an >ma%  Ti!ak a!a Kran" -en"kap…..7 -en"kap 17 17
 terpisa% ti!ak !i"a)n" !en"an perlen"kapan praktek
a. #tetoskop
). Tensimeter
,. Termometer
!. #enter

6. Perlen"kapan E!kasi 17

a. Poster$-eaGet$'ooklet Ti!ak a!a A!a 357

). Alat Pera"a $ @o!el Ti!ak a!a A!a 357

,. DD Pla+er$-<D Ti!ak a!a A!a 37

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBAT/OBATAN 17

D' LINGKUP PELAANAN 01

1. Konsltasi$Pemeriksaan$Pen"o)atan 357

a. (am Pela+anan  6 am 6 am H am ?  24 am 24 am H7

). Cari Pela+anan  5 %r kera %ari kera %ari kera & %ari li)r 37

2. Pela+anan Ii"i (earin" -a+anan sat atap 12.57 17

3. Pela+anan 0)at Dispensin" (earin" -a+anan apotek sat atap 17 17

4. Pela+anan -a)oratorim #e!er%ana (earin" -a+anan -a). sat atap 17 17

5. Pela+anan *mnisasi (earin" -a+anan sat atap H.57 17

6. Pela+anan Antenatal <are  AN<  (earin" -a+anan sat atap H.57 17

H. Pela+anan Kelar"a 'eren,ana (earin" -a+anan sat atap H.57 17

J. Promosi Kese%atan  E!kasi Kelompok & 0la%ra"a  Ti!ak A!a Ti!ak >tin >tin setiap …… 57 17
L. Knn"an rma% Ti!ak A!a Ti!ak >tin >tin setiap …… 57 17

SUBTOTAL .AKUPAN PELAANAN 17

E' KOMITMEN PELAANAN -+

a. @emen%i (am Praktek Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 27 17

). @en""nakan Aplikasi #*@ 'P(# Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 37 17

,. @em)erikan Pela+anan sesai pan!an Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 27 17

klinis pela+anan primer +an" )erlak

!. @en"elola peserta pen!erita pen+akit Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 27 17

kronis

e. @en!kn" akti=tas kese%atan mas+arakat Ti!ak )erse!ia 'erse!ia 17 17

+an" !iselen""arakan ole% 'P(#

SUBTOTAL KOMITMEN -11

TOTAL PERSARATAN TEKNIS -11

"asil Kredensialing #

 Kategori $ % &' ( )00 * + ,angat Direkomendasikan

 K ate go ri B % -0 ( & * + Dire ko men da sikan

Kategori  % 0 ( 1 * + Dapat Direkomendasikan

Kategori D %  0 * + Tidak Direkomendasikan

Menetujui!
Kepala abang Ketua Tim ,eleksi 2askes

%3333333333333333.* %3333333333333333.*
AN
KOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

0 ) orang + '0! 4 orang + -'! 8 3 oran" M 1

0 Tidak $da + 0! ) orang + -'! 8 2 oran" M 1

0 idem

0 idem

0 idem
0 Tidak $da + 0! $da + )00
0 idem
0 idem
0 idem

0 ifem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem
0 idem
0 idem
0 idem

0 idem
0 idem
0 idem
0 idem
0 idem

0 idem

0 idem

0
0 0  25 m + '0! 4('0 m + -'! 8 5 m M 1

0 ,e5a + '0! "ak Milik + )00

0 Tidak dilalui kend. 6mum + '0!

Dilalui kend. 6mum + )00

0 Tidak ada + 0! 8oda 4 + '0! 8oda   M 1

0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem

0 idem

0 Tidak ada + 0! $da kap  )0 orang + '0

 $da ! kap. 7 )0 orang + )00
0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem
0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 Tidak $da + 0! $da kurang mencukupi + '0

$da mencukupi + )00
0 idem

0 idem

0 idem

0 idem
0 Tidak $da + 0! $da + )00

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

0 idem

Tidak ada + 0! Kurang Lengkap + 9umlah :

Lengkap + )00
idem

idem

idem

idem
 idem

Tidak $da + 0! $da + )00

idem

idem

 6 am M   jam + '0! - s.d.  2 jam + -'

4 jam + )00
 5 %ari kera M  %ari kera + '0!
hari kerja dan hari libur + )00
9ejaring + '0! Laanan ) atap + )00

Dispensing + '0! 9ejaring + -'!

Laanan ) atap + )00
9ejaring + '0! Laanan ) atap + )00

idem

idem

idem

Tidak ada + 0! Tidak rutin + '0!

 8utin + )00
idem

Tidak Bersedia + 0! Bersedia + )00

idem

idem

idem

idem
3333333333333333.... ! 40);

Ketua ,ub Tim ,eleksi 2askes

%3333333333333333.*
 FORMULIR KREDENSI
FASILITAS KESEHATAN TING
(KLINIK UTAMA DAN RUM

I' PERSARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

URAIAN

). <ama 2askes : ……………………………………………………………………………………………………

4. <ama =impinan 2askes : ……………………………………………………………………………………………………

;. $lamat : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

. <o. Telepon > ?mail : ……………………………………………………………………………………………………

'. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………

. Dokumen =endukung
a. #rat $ Aplikasi Permo%onan Kerasama mena!i Faskes 'P(#

). #rat *in 0perasional Tetap Pen+elen""araan >#

* Di ampiri #rat *in Pra te #*P ata srat t"as o ter PPD#
,. #rat Peneta an e as >ma #a it

!. #rat Pern+ataan kese!iaan memat%i selr% ketentan pro"ram (aminan Kese%atan Nasional melipti :
/ Kese!iaan memat%i peratran Pern!an"an +an" )erlak
/ Kese iaan mem eri an em a an a ses re am me is
 e. Kontrak kerasama !en"an (earin"  ika !ilakkan kerasama !en"an earin" 

. Nomor Pokok ai) Paak 'a!an atas nama Faskes

". #erti=kat Akre!itasi )a"i >ma% #akit

Kete%nn
o Pers+aratan a!ministrasi %ars !ipen%i ole% setiap ,alon Faskes 'P(#
o Penilaian ter%a!ap kriteria teknis !apat !ilakkan setela% selr% pers+aratan a!ministrasi terpen%i.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A' SDM DAN KUALITAS
1. Ketena"aan
Pela+anan @e!ik ;mm
a. Dokter ;mm 4 oran" 4 oran" 5?J oran" 8 L oran"

). Dokter Ii"i 1 oran" 2 oran" 8 3 oran"

Pela+anan #pesialis Dasar

a. Dokter #pesialis 2 oran" 4 oran" 5?J oran" 8 L oran"

Pela+anan #pesialis Dasar Pennan" @e!ik

a. Dokter #pesialis 2 oran" 3 oran" 8 4 oran"

Pela+anan @e!ik #pesialis l ain termask "i"i !an mlt 

a. Dokter #pesialis Ti!ak a!a 1? 3 oran" 8 4 oran"

Pela+anan @e!ik #) #pesialis Ti!ak a!a 1? 2 oran" 8 3 oran"

 >asio Pera9at$'i!an !i)an!in" TT 1:B2 1:2 1:1

2. Klasi=kasi ># Non Klas Klas

3. Akre!itasi ># ersi 2H Ti!ak a!a 5 Pel+. 12 Pel+. 16 Pel+.

Akre!itasi ># ersi 212 Dasar @a!+a ;tama Par

4. Pen"alaman kerasama !en"an ti!ak +a ta%n  …….……. s$!…………...

'a!an Pen+elen""ara (aminan Pela+anan Kese%atan
$ Asransi  #e)tkan…………………………….

5. Pen"%ar"aan $ Prestasi$ Pen"akan proesionalisme ti!ak a!a a!a se)tkan……………………………..

termask serti=kasi mt lainn+a
SUBTOTAL SUMBER DAA MANUSIA

B' SARANA DAN PRASARANA

1. 'an"nan

a. Kepemilikan #e9a Cak @ilik

). Akses -okasi !ilali ken!araan mm Ti!ak !ilali ken!. ;mm >o!a !ilali ken!. ;mm ro!a

,. Tempat Parkir  1 @o)il 1 ? 25 mo)il le)i% !i 25 mo)il

!. #arana Pen"elolaan -im)a% Pa!at Ti!ak A!a A!a kerasama !en"an pi%ak *** A!

e. #arana Pen"elolaan -im)a% <air Ti!ak A!a A!a

 . #arana Pen"elolaan Air 'ersi% Ti!ak A!a A!a

". #arana Pema!am Ke)akaran Ti!ak A!a A!a

%. #arana Ienset Ti!ak A!a A!a

2. (mla% Tempat Ti!r ># ;mm  5 TT 51 ? LL oran" 1?1LL TT 8

3. Perlen"kapan Pennan" A!ministrasi

a. >an" Pen!ataran  5 oran" 5 ? 1 oran" le)i% !ari 1 or

). >an" Penan"anan Kel%an Ti!ak A!a A!a

,. Kompter ntk pener)itan (aminan $ #EP Ti!ak A!a A!a

!. Kompter K%ss Klaim Ti!ak A!a A!a

e. (arin"an *nternet Ti!ak A!a Ti!ak A!a alasan arin"an A!a

. 'illin" #+stem Ti!ak A!a manal A!a 0nline

". >ekam @e!ik A!a @anal A!a Kompteri

4. >an"an Pennan" Klinik

a.>an" >e%a)ilitasi @e!ik Ti!ak A!a A!a

). >an" -a)oratorim Ti!ak A!a A!a

 ,. >an" >a!iolo"i Ti!ak A!a A!a

!. >an" Farmasi Ti!ak A!a A!a

e. >an" Pela+anan Dara% Ti!ak A!a A!a

. >an" Iii$Dapr Ti!ak A!a A!a

". >an" #terilisasi Ti!ak A!a A!a

%. -an!r+ Ti!ak A!a A!a

i. Am)lans Ti!ak A!a A!a

.' SISTEM DAN PROSEDUR

1. Penetapan Hospital Bylaws Ti!ak A!a A!a

2. Kelen"kapan strktr or"anisasi  sesai ;; >#  Ti!ak #esai #esai

pro"ram Keselamatan Pasien >ma% sakit KP>#

3. Pelaksanaan pe!oman praktis klinis !an ,lini,al pat%9a+ $ #P@ Ti!ak A!a A!a
ata protokol klinis !i setiap area prioritas +an" !itetapkan
4. Penetapan ;nit Kera !an penan""n" a9a) Ti!ak A!a A!a
pro"ram Keselamatan Pasien >ma% sakit KP>#
 5. >e"lasi ># tentan" %ak pasien !an kelar"a Ti!ak A!a A!a

6. Ke)iakan$ Pan!an$ #P0 Pan!an Pem)erian E!kasi Ti!ak A!a A!a

kepa!a pasien !an kelar"a

H. Keptsan Direksi tentan" penerapan Ti!ak A!a A!a

#tan!ar As%an Kepera9atan

J. #istem *normasi @anaemen >ma% #akit Ti!ak A!a A!a

L. #rei Kepasan Pasien Ti!ak A!a A!a

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D' KOMITMEN PELAANAN

). Menggunakan $plikasi ,@M B=9, Ti!ak )erse!ia 'erse!ia

4. Memberikan =elaanan sesuai panduan  Ti!ak )erse!ia 'erse!ia

klinis / ,tandar Aperasional ang berlaku

;. Menggunakan 2ormularium <asional Ti!ak )erse!ia 'erse!ia

. Melaksanakan =rogram 8ujuk balik ke 2askes =rimer Ti!ak )erse!ia 'erse!ia

'. Mendukung aktifitas kesehatan masarakat  Ti!ak )erse!ia 'erse!ia

ang diselenggarakan oleh B=9,
 SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL

"asil Kredensialing #

Kategori $ % &' ( )00 + ,angat Direkomendasikan

 Kategori B % -0 ( & * + Direkomendasikan

Kategori  % 0 ( 1 * + Dapat Direkomendasikan

Kategori D %  0 * + Tidak Direkomendasikan

Menetujui!
Kepala abang Ketua Tim ,eleksi

%3333333333333333.* %3333333333
LING
AT LANJUTAN
H SAKIT)

…………………

…………………

…………………
…………………

…………………

…………………
BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
1
37

157 0  orang + '0! '(& orang + -'! 8 L oran" M 1

17 0 ) orang + '0! 4 orang + -'! 8 3 oran" M 1

157 0  orang + '0! '(& orang + -'! 8 L oran" M 1

157 0 4 orang + '0! ; orang + -'! 8 4 oran" M 1

27 0 Tidak ada + 0! )(; orang + '0! 8 4 oran" M 1

157 0 Tidak ada + 0! )(4 orang + '0! 8 3 oran" M 1

 17 0 ) # B2 + '0! ) # 4 + -'! ) # ) M 1

157 0 <on Klas + 0! Klas + )00

37 0 Tidak ada + 0! ' =el. +;0 )4 =el + -0!

) =el + )00
iprna Dasar + 0! Mada +-0! 6tama + &0! =aripurna +)00

 17 0 Tidak ada + 0. $da + )00

157 0 Tidak ada + 0. $da + )00

17 0

1 SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

37

157 0 ,e5a + 0! "ak Milik + )00

  4 27 0 Tidak dilalui kendaraan 6mum + 0

Dilalui kendaraan umum + )00
  l 17 0  )0 mobil + '0! )0 ( 4' mobil + -'!
B 4' mobil +)00
 !ikelola sen!iri 17 0 Tidak ada + 0. $da! kerjasama =ihak ; + -'!
$da! dikelola sendiri + )00
17 0 idem
 157 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

2 TT 257 0  5 + '0! ') ( 11 + -0! )00 ( )11 + &'!

8 2 + )00
257
  an" 27 0  '0 orang + '0! '0 ( )00 + -'!  1 M 1

157 0 Tidak ada + 0. $da + )00

17 0 Tidak ada + 0. $da + )00

17 0 Tidak ada + 0. $da + )00

157 0 Tidak ada + 0. $da + )00

Tidak ada krn tdk ada jaringan + '0
17 0 Tidak ada + 0! $da tdk online + '0!
$da online + )00
sasi 27 0 Tidak ada + 0! $da tdk online + '0!
$da online + )00

27

17 0 idem

157 0 idem
 157 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

01 SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

27 0 Tidak ada + 0. $da + )00

17 0 idem

17 0 idem

17 0 idem
 17 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

17 0 idem

17 0

01 SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

0+ 0 Tidak bersedia + 0. Bersedia + )00

0+ 0 idem

01 0 idem

01 0 idem

-1 0 idem
 -11 0

3333333333333333.... ! 40);

2askes Ketua ,ub Tim ,eleksi 2askes

33333.* %3333333333333333.*