FORMATLAPORANPENDAHULUAN

1.DI
AGNOSA(
MEDI
K)DANPATOFI
SIOLOGI
2.DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KASUS PEMENUHAN KEBUTUHAN
DASARMANUSI A
3.FOKUSPENGKAJI AN(RI
WAYATKEPERAWATAN,
PEMERI
KSAANFI
SIKDAN
TESTDIAGNOSTIC)DANANALI
SADATA.

4.DI
AGNOSAKEPERAWATAN
5.I
NTERVENSIKEPERAWATANDANRASI
ONAL
6.DAFTARPUSTAKA

FORMATLAPORANKASUS(
PROSESKEPERAWATAN)

I
. PENGKAJIAN
1.IDENTITASPASI
EN
2.RIWAYATKEPERAWATAN
3.OBSERVASIDANPEMERIKSAANFI
SIK(
BODYSYSTEM/
HEADTO
TOE)
4.DIAGNOSTICTEST
5.ANALISADANSINTESADATA

I
I. DI
AGNOSAKEPERAWATAN
I
II
. PERENCANAAN
1.PRIORI
TASMASALAH
2.TUJUANDANHASILYANGDI
HARAPKAN
3.RENCANATINDAKAN

I
V. I
MPLEMENTASI
V. EVALUASI
 FORMATPENGAKJI
ANKEPERAWATAN

Dat
adi
ambi
ltanggal :
……………………………………………
Ruangr
awat
/kel
as :
……………………………………………
No.Rekam Medi
k :
……………………………………………

I
. I
DENTI
TAS
Nama :

Umur :

Jeni
skel
ami
n :

Peker
jaan :
Tanggal
MRS :

Al
amat :

Di
agnosamedi
s :

Sumberi
nfor
masi :
Tanggal
Pengkaj
i
an :

I
I. RI
WAYATKEPERAWATAN
1.Ri
way
atkeper
awat
ansekar
ang
a.Kel
uhanut
ama

b.Ri
way
atpeny
aki
tsaati
ni

2.Ri
way
atkeper
awat
an/
Peny
aki
tsebel
umny
a
a.Ri
way
atkesehat
any
angl
alu:
 Masal
ahKeper
awat
an:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….

3.Ri
way
atkesehat
ankel
uar
ga
a.Peny
aki
tyangper
nahdi
der
it
aol
ehanggot
akel
uar
ga:

Li
ngkunganr
umahdankomuni
tas

b.Per
il
akuy
angmempngar
uhi
kesehat
an

c.Per
sepsi
ter
hadappeny
aki
t

Masal
ahKeper
awat
an:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

4.Kesadar
an:

5.Tanda-TandaVi
tal:
Suhu :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
TD :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
RR :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Nadi :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 6.Genogr
am (
3gener
asi
)

I
II
. POLAFUNGSIKESEHATAN
1. Pol
apenat
alaksanaankesehat
an/per
sepsi
sehat

Masal
ahKeper
awat
an:

2.Pol
aNut
ri
si–Met
abol
i
k

Masal
ahKeper
awat
an:

3.Pol
aElimi
nasi
Eli
minasi
Alvi

El
i
minasiUr
i
 Masal
ahKeper
awat
an:

4.Pol
aIst
ir
ahatdant
idur

Masal
ahKeper
awat
an:

5.Pol
aAkt
if
it
as-Lat
ihan

Masal
ahKeper
awat
an:

6. Pol
akogni
ti
f–per
sept
ual
–keadekuat
anal
atsensor
i

Masal
ahKeper
awat
an:

7.Pol
aper
sepsi
dankonsepdi
ri

Pol
aper
sepsi
 Konsepdi
ri
a.Gambarandi
ri

b.Har
gadi
ri

c.I
deal
dir
i

d.Per
andi
ri

e.I
dent
it
asdi
ri

Masal
ahKeper
awat
an:

8.Pol
aRepr
oduksi
Seksual

Masal
ahKeper
awat
an:

9. Pol
ahubunganper
an

Per
sepsi
kli
ent
ant
angpol
ahubungan

Per
sepsi
kli
ent
ent
angper
andant
anggungj
awab
 Masal
ahKeper
awat
an:

10.Mekani
smeKopi
ng

Kemampuanmengendal
i
anst
ress

Sumberpendukung

Masal
ahKeper
awat
an:

11.Pol
atat
ani
l
aidankeper
cay
aan

Masal
ahKeper
awat
an:

12.Pemeri
ksaanRefl
eks
Ref
leks:Fi
si
logi
s

Dext
ra Si
nist
ra Dext
ra Si
nist
ra

Bi
ceps Tr
iceps
\ \

Dext
ra Si
nist
ra Dext
ra Si
nist
ra

Knee Achi
l
es
\
Ref
leksPat
ologi
s
Dext
ra Si
nist
ra Dext
ra Si
nist
ra

Babi
nski Oppenhei
m
\ \

Dext
ra Si
nist
ra

Chadok

Masal
ahKeper
awat
an:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

13.AspekSosi
al

a.Ekspr
esi
efekdanemosi
: Senang Sedi
h Menangi
s
Cemas Mar
ah Di
am
Takut Lai
n..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
b.Hubungandengankel
uar
ga:
Akr
ab Kur
angakr
ab

Masal
ahKeper
awat
an:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

14.Pemer
iksaanPenunj
ang

1.Pemer
iksaanLabor
ator
ium

2.Pemer
iksaanRadi
ologi
 3.Pemer
iksaanLai
n–l
ain

4.Ter
apidanDi
et.

DAFTARMASALAH KEPERAWATAN

1……………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………
6……………………………………………………………………………………
7……………………………………………………………………………………
8……………………………………………………………………………………
9……………………………………………………………………………………
10……………………………………………………………………………………

Surabay
a,
Precept
ee

(
……………………….
)
 ANALI
SADATA

NamaPasi
en: No.Regi
ster :
Umur : Di
agnosaMedis :

DATA ETI
OLOGI PROBLEM
 DAFTARPRI
ORI
TASDI
AGNOSAKEPERAWATAN

NamaPasi
en: No.Regi
ster :
Umur : Di
agnosaMedis :
NO DI
AGNOSAKEPERAWATAN TTD
 I
NTERVENSIKEPERAWATAN

NamaPasi
en: No.Regi
ster :
Umur : Di
agnosaMedis :

NO DI
AGNOSA TUJUAN KRI
TERI
AHASI
L I
NTERVENSI RASI
ONAL
KEPERAWATAN
 I
MPLEMENTASI

NamaPasi
en: No.Regi
ster :
Umur : Di
agnosaMedis :

TANGGAL/JAM I
MPLEMENTASI TTD
 EVALUASI

NamaPasi
en: No.Regi
ster :
Umur : Di
agnosaMedis :

TGL/JAM DI
AGNOSE EVALUASI
KEPERAWATAN