CONTOHDOKUMENSTANDART

LAPORANPERTANGGUNGJAWABAN(
LPJ)DANAHI
BAH

SI
STEMATI
KALAPORAN:
I
. Cover
I
I. Sur
atPenyampai
anLPJ
I
II
. Sur
atPer
nyat
aanTanggungj
awabPenggunaanDanaHi
bah
I
V. CopyNPHD
V. Sur
atPer
nyat
aanReal
isasi
Progr
am Bant
uanHi
bah
VI
. Sur
atPer
nyat
aankonsul
tanper
encana/
tenagaahl
i
VI
I. Lapor
anPenggunaanDanaHi
bah
VI
II
.Bukt
i-
bukt
ipengel
uar
an(
Kwi
tansidanNot
aPembel
ian)
I
X. Lampi
ran2:
a. Fot
oCopyBukut
abunganBankJat
im danSal
dot
erakhi
r
b. RencanaAnggar
anBi
aya(
RAB)
c. Dokument
asikegi
atan
 CONTOHCOVER

LAPORANPERTANGGUNGJAWABAN(
LPJ)
DANAHI
BAHPERMERI
NTAHPROVI
NSIJAWATI
MURTAHUN2016
BANTUANUNTUK.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

LOGO
LEMBAGA

Di
susunol
eh:

NamaLembaga/
Badan/
Ormas:
Al
amat:
NamaKet
ua/
Kepal
a:
NomorHp:
 CONTOHSURATPENGANTAR

KOPSURATLEMBAGA

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.2016
Nomor: …………………. Kepada
Lamp.: 1(
sat
u)ber
kas Yt
h.BapakGuber
nurJawaTi
mur
Si
fat : Pent
ing Jl
.Pahl
awanNo.110
Per
ihal: Penyampai
anLapor
an di
Per
tanggungj
awaban SURABAYA

Ber
samai
nikamimenyampai
kanLapor
anPer
tanggungj
awaban(
LPj
)
danahi
bahdar
iPemer
int
ahPr
ovi
nsiJawaTi
murTahun2016sebesarRp
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..yangdi
per
gunakanunt
uk.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Kamimengucapkan banyak t
eri
ma kasi
h at
as bant
uan yang
di
ber
ikandant
elahkamil
aksanakandengansebai
k-bai
knyadenganpenuh
t
anggungj
awab.

Demi
kianunt
ukmenj
adi
kanmakl
um.

Menget
ahui: NAMALEMBAGA/
ORMAS

Kepal
aDesa/
Lur
ah Ket
ua/
Kepal
a

(…………………………….
.) (……………………………)
 CONTOH:Per
nyat
aanTanggungj
awabPenggunaanDanaHi
bah

KOPLEMBAGA/
ORMAS

SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB
PENGGUNAANDANAHI
BAHBERUPAUANG

Yangber
tanda-
tangandi
bawahi
ni:
NamaKet
ua/
Kepal
a :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
No.KTP :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amatRumah :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Jabat
an :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amatLembaga :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Menyat
akan ber
tanggungj
awab mut
lakat
as penggunaan dana hi
bah yang t
elah
di
ter
imasesuaiNaskahPer
janj
ianHi
bahDaer
ah(
NPHD)Nomor:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
t
anggal.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..dengan t
argetpenyel
esai
an kegi
atan sel
ama :.
..
..
..har
i
t
erhi
tungsej
akdi
ter
imanyadanahi
bah.

Demi
kianSur
atPer
nyat
aani
nidi
buatdengansebenar
nya.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

NAMALEMBAGA/
ORMAS
Ket
ua/
Kepal
a

( )

Cat
atan:t
ert
anggalpadasaatpengambi
lan/
pencai
randanaHi
bah
 Cont
oh:Sur
atPer
nyat
aanReal
isasiPr
ogr
am Bant
uanHi
bah

KOPSURATLEMBAGA/
ORMAS

SURATPERNYATAAN
REALI
SASIPROGRAM BANTUANHI
BAH

Yangber
tanda-
tangandi
bawahi
ni,
saya:
NamaKet
ua/
Kepal
a :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
No.KTP :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amatRumah :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Jabat
an :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amatLembaga :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Menyat
akandengansebenar
nyabahwabant
uandanahi
bahyangsayat
eri
ma
dar
iPemer
int
ahPr
ovi
nsiJawaTi
murt
elahsayar
eal
isasi
kansesuaidenganRencana
Anggar
anBi
aya(
RAB)yangsayasampai
kan.
Juml
ahdana : Rp..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)
Bent
ukpr
ogr
am :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Sel
anj
utnyasebagaibukt
i,t
erl
ampi
rsayaser
takangambar
/fot
ofi
sikset
elah
di
laksanakanpr
ogr
am bant
uandanahi
bah.

Demi
kian sur
atper
nyat
aan i
nisayabuatdengan sebenar
nya,dan dengan
penuhkesadar
ansayaber
tanggungj
awabsesuaiket
ent
uanyangber
laku.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

NAMALEMBAGA/
ORMAS
Ket
ua/
Kepal
a

( )

Cat
atan:t
ert
anggalpadasaatPenyampai
anLapor
anPer
tangungj
awaban(
LPj
)
 Cont
ohsur
atper
nyat
aankonsul
tanDALAM BENTUKCV

KOPKONSULTAN

SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandibawahi
ni:
Nam a : ……………………………………………………………
Alam at : ……………………………………………………………
Jabat
an : ……………………………………………………………
No.TandaDaf
tarPer
usahaan : …………………………………………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Dengani
nimenyat
akanbahwat
elahmel
aksanakanpengawasant
erhadap
peker
jaan/kegi
atanpembangunan/
rehab/
renovasi.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.at
as
bant
uanPemer
int
ahPr
ovi
nsiJawaTi
murTahun2016kepadaLembaga/
Organi
sasi
Kemasyar
akat
an.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.yangber
alamatdi.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Sel
ama pel
aksanaan pengawasan t
erhadap peker
jaan/
kegi
atan t
ersebut
sudahsesuaidengandokumenper
encanaanyangt
elahkamibuatdenganper
set
ujuan
dar
ipi
hakpener
imahi
bah.

Demi
kian sur
atper
nyat
aan i
nikamibuatdengan sebenar
nya t
anpa ada
paksaandar
ipi
hakmanapundanapabi
lat
erbukt
imel
anggarat
auper
nyat
aani
nit
idak
benar
,kamisi
apdi
tunt
utsesuai
denganket
ent
uanper
atur
anper
undang-
undangan.

………………….
.,……….
.………….2016
CV.…………….
.

Mat
erai6.
000

(
……………………………………….
.)

Cat
atan:
- Ter
tanggalpadasaatpenyampai
ansur
atLPj
- Bi
lapel
aksanaanpeker
jaan/
kegi
atant
idaksesuaidenganper
encanaan,
maka
di
urai
kanper
masal
ahan/
kendal
ayangdi
hadapi
.
 Cont
oh:Lapor
anPenggunaanDanaHi
bah

LAPORANPERTANGGUNGJAWABAN(
LPj
)DANAHI
BAH
BANTUANUNTUK
"
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
."

PENERI
MAAN PENGELUARAN
HRG
NO TGL URAI
AN JUMLAH NO TGL URAI
AN VOL SAT. JUMLAH
SAT.

               

               
               
               
               
               
JUMLAHSELURUHNYA JUMLAHSELURUHNYA

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..,
.
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Menyet
ujui: NAMALEMBAGA/
ORMAS

(…………………………) (
……………………………)

Ket
ua/
Kepal
a Bendahar
a

Cat
atan:-Kol
om t
gl.Pener
imaan:padasaatpengambi
lan/
pencai
randanahi
bah
-Kol
om t
gl.Pengel
uar
an:l
unasdi
bayarpadakwi
tansi
/TandaBukt
iPembayar
an
 CONTOH:TANDABUKTIPEMBAYARAN/
KWI
TANSI

...
No.: .

TANDABUKTIPEMBAYARAN

Ter
imadar
i : BENDAHARALEMBAGA/
ORMAS    

===
Ter
bil
ang : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.===    
             

Unt
uk Pembayar
an.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
sebagai
manabukt
i
Pembayar
an :t
erl
ampi
r
     
           
             

Jum lah : Rp

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

YangMener
ima,

Set
ujuDi
bayar: Di
bayarl
unast
gl.:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Ket
ua/
Kepal
a Bendahar
a

    
 BUKTI
-BUKTIPENGELUARAN

1.Not
a/Bon/
Fakt
urPembel
ianbar
ang
2.Daf
tarPembayar
anUpah/
OngkosKer
ja:
a. Kwi
tansi
b. Daf
tarPener
imaan
c. Daf
tarHadi
r
d. KTP
3.Pembayar
anPaj
ak
4.Set
orankeKasDaer
ah

DOKUMENTASIKEGI
ATAN

1.Dokument
asit
it
ik0%(
adaTi
m Sur
vey)
2.Dokument
asiset
elahr
eal
isasibant
uan
 Cont
ohDaf
tarHadi
rPeker
ja:

KOPLEMBAGA

DAFTARHADI
RPEKERJA
PEMBANGUNAN………………………………….(
sesuai
kandenganper
unt
ukandanl
embaganya)
MI
NGGUI(
PERTAMA)TANGGAL…………s.
d………….2016

No Jabat
a t
anggal Juml
ah
NamaPeker
ja
. n hadi
r absen

………………………,
……….……………….
.……………
Menget
ahui
,
Pi
mpi
nanLembaga Kepal
aTukang

……………………………… …………………….
.

Cont
ohDaf
tarPener
imaanUpah:

KOPLEMBAGA

DAFTARPENERI
MAANUPAH
PEMBANGUNAN………………………………….(
sesuai
kandenganper
unt
ukandanl
embaganya)
MI
NGGUI(
PERTAMA)TANGGAL…………s.
d………….2016

No. NamaPeker
ja Jabat
an Har
i Upah/
har
i Juml
ah Tandat
angan

Juml
ah

Ter
bil
ang:

………………………,
………………………………………….
Set
ujudi
bayar
, Lunasdi
bayar
……………… Kepal
aTukang,

Pi
mpi
nanLembaga, Bendahar
a,
…………………………. ……………………………… ………………….