Anda di halaman 1dari 5

Lampiran

Lampir an 7KMA No. 477 Tahun 2004


-Pasal 5ayat(1)

Mo!l N-1
KANT"
ANT"#
# $%
$%&A
&A'K
'K%L
%L#
#A
AAN
AN *.P
*.P!+
!+on
on Kurip
uripan
an
K%,AMATAN *.P!sisir tara
KAPAT%N
KAPAT%N 'K"TA
'K"TA *.P!sisir arat

&#AT K%T%#AN AN NTK N/KA


Nomor*.474.2' '.04.2001'201.


an3
an3 !rtana tan3an i aah ini m!n!ran3+an !n3an s!sun33uhnya aha*

1 1. Nama l!n3+ap an alias *.....................


*................................
.....................
................
......

2 . 6!nis +!lamin *.................................................

. T!m
!mpa
patt an
an tan3
tan33a
3all la
lahi
hirr *...
*.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
..

4 .8ar3an!3ara *.................................................

5. A3ama *.................................................

. P!+!r9aan *.................................................

7. T!mpat tin33al *.................................................

:. in'inti *.................................................

;.&!tatus p!r+ainan *.....................


*................................
.....................
.................
.......

a. 6i+a pria< t!ran3+an 9!9a+a<

ua atau !rist!ri an

!rapa istrinya

 6i+a anita< t!ran3+an

p!raan atau 9ana

10 Nama istri'suami trahulu


*......................................................................................

$!mi+ianlah< surat +!t!ran3an


+!t!ran3an ini iuat !n3an m!n3in3at sumpah
9aatan an untu+

$i3una+an s!p!rlunya.

.............................................................20..
............
K!pala
!sa'lurah....................
!sa'lurah.......... .....................
.....................
..............
....
........................................................

Lampiran 7KMA No.


477 Tahun 2004
-Pasal 5ayat(1)

Mo!l N-2
KANT"# $%
$%&A
&A'K
'K%
%L#
#A
AAN *.P!+on Kuripan
K%,AMATAN *.P!sisir tara
KAPAT%N
KAPAT%N 'K"TA
'K"TA *.P!sisir arat

&#AT K%T%#AN A&AL &L


Nomor*.474.2' '.04.2001'201.


an3
an3 !rtana tan3an i aah ini m!n!ran3+an !n3an s!sun33uhnya aha*
1. Nama l!n3+ap an alias *.....................
*................................
.....................
.................
.......
2 . 6!nis +!lamin *.................................................
. T!m
!mpapatt an
an tan3
tan33a
3all la
lahi
hirr *...
*.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
..
4 .8ar3an!3ara *.................................................
5. A3ama *.................................................
. P!+!r9aan *.................................................
7. T!mp
!mpatat ti
tin3
n33a
3all *...
*.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
..

Aalah !nar ana+ +anun3 ari p!rni+ahan s!oran3 pria *


1. Nama l!n3+ap an alias *.....................
*................................
.....................
................
......
2 . 6!nis +!
+!lamin *................................................
. T!m
!mpapatt a
an tan
tan333a
3all llah
ahir
ir *.
*.....
......
....
....
........
......
........
......
........
......
........
......
........
......
....
..
4 .8ar3an!3ara *................................................
5. A3ama *................................................
. P!+!r9aan *................................................
7. T!mp
!mpatat ti
tin3
n33a
3all *...
*.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

$!n3an s!oran3 8anita *


1. Nama l!n3+ap an alias *.....................
*................................
.....................
................
......
2 . 6!nis +!
+!lamin *................................................
. T!m
!mpapatt a
an tan
tan333a
3all llah
ahir
ir *.
*.....
......
....
....
........
......
........
......
........
......
........
......
........
......
....
..
4 .8ar3an!3ara *................................................
5. A3ama *................................................
. P!+!r9aan *................................................
7. T!mp
!mpatat ti
tin3
n33a
3all *...
*.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

$!mi+ian surat +!t!ran3an ini iuat !n3an m!n3in3at sumpah 9aatan an
untu+ i3una+an s!p!rlunya
Kuripan.........................................2
0
K!pal $!sa'Lurah

..........................................
......

Lampiran 7KMA No.


477 Tahun 2004
-Pasal 5ayat(1)

Mo!l N-

KANT"# $%
$%&A
&A'K
'K%
%L#
#A
AAN *.P!+on Kuripan

K %,AMAT%N
TAN 'K"TA
KAPAT%N
KAPA 'K"TA *.P!sisir arat
*.P!sisir tara

&#AT P%#&%T6AN M%MP%LA/


Nomor*.474.2' '.04.2001'201.


an3
an3 !rtana tan3an i aah ini m!n!ran3+an !n3an s!sun33uhnya aha*
/. ,alon &uami
1. Nama l!n3+ap an alias *.....................
*................................
.....................
....................
..........
2 . 6!nis +!lamin *....................................................
. T!m
!mpapatt an
an tan3
tan33a
3all la
lahi
hirr *...
*.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
4 .8ar3an!3ara *....................................................
5. A3ama *....................................................


7.. P!+!rat
T!mp 9aati
!mpat nn33a
tin33all *.....*.
......
*.........
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
. ....
....

//.,alon /stri
1. Nama l!n3+ap an alias *.....................
*................................
.....................
.....................
...........
2 . 6!nis +!lamin *......................................................
. T!m
!mpapatt an
an tan3
tan33a
3all la
lahi
hirr *...
*.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
4 .8ar3an!3ara *.......................................................
5. A3ama *.......................................................
. P!+!r9aan *.......................................................
7. T!mp
!mpatat ti
tin3
n33a
3all *...
*.....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
........
....
..

M!nyata+an !n3an s!sun33uhnya aha atas asar su+ar!la<!n3an


+!saaran s!niri<tanpa aa pa+saan ari siapapun 9u3a<s!tu9u untu+
malan3sun3+an p!rni+ahan.
Kuripan.....................................201

/ ,alon &uami //. ,alon


/stri

(...................................)
(..........................................)

Lampiran 7KMA No.


477 Tahun 2004
-Pasal 5ayat(1)

Mo!l N-4

KANT"# $%
$%&A
&A'K
'K%
%L#
#A
AAN *.P!+on Kuripan
K%,AMATAN *.P!sisir tara
KAPAT%N
KAPAT%N 'K"TA
'K"TA *.P!sisir arat

&#AT K%T%#ANAN T%NTAN "#AN TA


Nomor*.474.2' '.04.2001'201.


an3
an3 !rtana tan3an i aa h ini m!n!ran3+a
m!n!ran3+an
n !n3an s!sun33uhnya aha*

/. 1. Nama l!n3+ap an alias *.....................


*................................
.....................
.....................
.....................
............
..
2 . 6!nis +!lam lamin *..................................................................
. T!mpat an tan33al lahir
*...........................................................................
4 .8ar3an!3 !3a ara *............................................................................
5. A3ama
*................................................................................
. P!+!r9aan
*...............................................................................
7. T!mpat tin33al
*.............................................................................

//. 1. Nama l!n3+ap an alias *.....................


*................................
.....................
.....................
.....................
............
..
2 . 6!nis +!lam lamin *..................................................................
. T!mpat an tan33al lahir
*...........................................................................
4 .8ar3an!3 !3a ara *............................................................................
5. A3ama
*................................................................................
. P!+!r9aan
*...............................................................................
7. T!mpat tin33al
*.............................................................................

Aalah !nar
1. Nama Ayah +anun3
l!n3+ap +anun
an alias 3 an /u +anun3 *...........ari s!oran3
*..................... * .....................
.....................
..................... .....................
............
..
2 . 6!nis +!lam lamin *..................................................................
. T!mpat an tan33al lahir
*...........................................................................
4 .8ar3an!3 !3a ara *............................................................................
5. A3ama
*................................................................................
. P!+!r9aan
*...............................................................................
7. T!mpat tin33al
*.............................................................................
:. KTP
(Nomor'Tan33al *.............................................................................
$!mi+ian surat +!t!ran3an ini iuat !n3an m!n3in3at sumpah 9aatan an
untu+ i3una+an s!p!rlunya.

Kuripan..................................
..201
K!pala $!sa'K!lurahan

Anda mungkin juga menyukai