RUMAHSAKI

TSITIKHODI
JAH
MUHAMMADI
YAHSEPANJANG
Jl
.Pahl
awan260Tel
p.7882123,7882123Fax:7876054

SURATKETERANGANKEMATI
AN

As
sal
amu’
al
ai
kum Wr
.Wb

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni
,dok
terRumahSak
itSi
t
iKhodi
j
ahSepanj
ang.

mener
angk
andengans
ebenar
nyabahwa:

Nama MU
:.
..
..
.K
.
.A
.
.Y
.
.A
.
.T
.
.U
.
.N
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Umur 7
:.
.1
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Al
amat J
:.
.L
.
..
.
.R
.
.A
.
.Y
.
.A
.
..
.K
.
.L
.
.U
.
.D
.
..
.A
.
.N
.
.A
.
.N
.
..
.R
.
.T
.
.0
.
.7
.
./
.
.0
.
.2
.
.,
.
.WA
.
..TES,TANGGULANGI
. N

Bangs
a I
N
:.
..
.D
.
.O
.
.N
.
..
.E
.
.S
.
.I
A
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Agama I
S
:.
.L
.
.A
.
..
.M
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

t
elahmeni
nggal
pada:

Har
i/T
anggal S
:.
.E
.
.L
.
.A
.
.S
.
..
.A
.
.,
.
.0
.
.2
.
.MA
.
..
..
.R
.
.E
.
..
.T
.
.2
.
.0
.
.2
.
.1
.
..
..
.

J
am 1
:.
.0
.
..
1
.
.5
.
..
.WI
.
..
.B
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

k
arenas
aki
tdanbuk
anmenul
ar

Was
sal
am,

Nama&T
andaT
angan