PE R MOH ON A

N Nomor
Berkas
SE R T IPIK AT H AK TAN AH KE
Kantor Pertanahan Kota Malang
Provinsi Jawa Timur Prosedur

Diisi Pemohon

BERDASARKAN : PENDAFTARAN HAK / SERTIPIKAT PENGGANTI

Atas Nama :
Badan Hukum :
Instansi :
Alamat :

Letak Tanah : - Jalan

- Kelurahan Kecamatan

Akta PPAT : Tanggal No.

Luas : M2
Tanah

Diisi Petugas

D.i. 305 : No. / 20 Rp.

D.i. 301 I : No. / 20

II : No. / 20

III : No. / 20

D.i. 302 : No. / 20

D.i. 303 : No. / 20

D.i. 307 : No. / 20 Rp.

D.i. 309 : No. / 20 Rp.

D.i. 208 : No. / 20

SERTIPIKA : HAK MILIK / GUNA BANGUNAN / PAKAI

T Nomer :
Propinsi / Dati : JAWA TIMUR
I Kota : MALANG
Kecamatan :

Kelurahan :

Pemeriksa Sertipikat telah

diterima
: Petugas
Malang, Tgl.
: Diperiksa

: Jumlah Berkas
.............................. (
:

.............................................. )
 Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Sdr. Kepala Kantor
Perihal : Permohonan Pertanahan
........................................ Kota Malang

Dengan hormat,

Yang berta nda ta nga n di bawa h ini :

Nama U : ...... ............................... .................................................... .......... ........
mur : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Pekerjaan : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Nomor K : ...... ............................... .................................................... .......... ........
TP. Ala mat : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas na ma diri se ndiri / selaku kuasa dari :
Nama U : ...... ............................... .................................................... .......... ........
mur : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Pekerjaan : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Nomor K : ...... ............................... .................................................... .......... ........
TP. Ala mat : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Berdasarka n Surat K uasa Nomor ................................................ Tanggal .................................
De nga n ini me ngajukan per mo ho na n :
1. Pengukura n 8. Pe mec a ha n / Pe nggab unga n Ha k
2. Konversi / Penda ftaran Ha k 9. Pendaftaran Hak Ta nggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sar us un 10. Roya atas Hak Ta nggunga n
4. Pendaftaran Ta na h W a kaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengga nti
5. Pendaftaran Peraliha n Ha k 12. Surat Keteranga n Pendaftaran Ta na
6. Pendaftaran Peminda ha n Ha k 13. hPe nge ceka n Ser tipikat
7. Pendaftaran Per uba ha n Ha k 14. Pe ncat at
.............................................
Atas bidang ta na h hak / tanah negara :
Terletak di
....................................................................................................................... Keluraha n
............................................................................................................. Keca matan
..................................................................................................................... Kota Malang
Nomor Hak : ............................... SU No. : ................................ Luas : .........................
Untuk melengkapi per mo ho na n dimaksud, bersa ma ini ka mi lampirkan :
1. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
2. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
3. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
4. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
5. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
6. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
7. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
8. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
....

Malang, ......................................

Petugas Peneliti, Hormat Kami,

...................................................... ......................................................

***Biaya-biaya layanan pertanahan sesuai Peraturan Pemerintah No. 128 Tahun 2015
 Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Sdr. Kepala Kantor
Perihal : Permohonan Pertanahan
........................................ Kota Malang

Dengan hormat,

Yang berta nda ta nga n di bawa h ini :

Nama U : ...... ............................... .................................................... .......... ........
mur : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Pekerjaan : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Nomor K : ...... ............................... .................................................... .......... ........
TP. Ala mat : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas na ma diri se ndiri / selaku kuasa dari :
Nama U : ...... ............................... .................................................... .......... ........
mur : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Pekerjaan : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Nomor K : ...... ............................... .................................................... .......... ........
TP. Ala mat : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Berdasarka n Surat K uasa Nomor ................................................ Tanggal .................................
De nga n ini me ngajukan per mo ho na n :
1. Pengukura n 8. Pe mec a ha n / Pe nggab unga n Ha k
2. Konversi / Penda ftaran Ha k 9. Pendaftaran Hak Ta nggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sar us un 10. Roya atas Hak Ta nggunga n
4. Pendaftaran Ta na h W a kaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengga nti
5. Pendaftaran Peraliha n Ha k 12. Surat Keteranga n Pendaftaran Ta na
6. Pendaftaran Peminda ha n Ha k 13. hPe nge ceka n Ser tipikat
7. Pendaftaran Per uba ha n Ha k 14. Pe ncat at
.............................................
Atas bidang ta na h hak / tanah negara :
Terletak di
....................................................................................................................... Keluraha n
............................................................................................................. Keca matan
..................................................................................................................... Kota Malang
Nomor Hak : ............................... SU No. : ................................ Luas : .........................
Untuk melengkapi per mo ho na n dimaksud, bersa ma ini ka mi lampirkan :
1. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
2. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
3. ....
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4. ....
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5. ....
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6. ....
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7. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
8. ....
............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... .......
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Malang, ......................................

Petugas Peneliti, Hormat Kami,

...................................................... ......................................................

***Biaya-biaya layanan pertanahan sesuai Peraturan Pemerintah No. 128 Tahun 2015