TANGGAL :
PARAF :
Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ................................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Materai Rp 10.000,-