Anda di halaman 1dari 2

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan


Perihal : Permohonan ……………………….. Kabupaten Belitung Timur
Di -
MANGGAR
AGENDA NO :

TANGGAL :

PARAF :

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ................................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................

Berdasarkan surat Kuasa Nomor : …………………………………….. tanggal …………………………., dengan ini


Mengajukan permohonan.
01. Pengukuran 09. Pendaftaran Hak Tanggungan
02. Konversi / Pendaftaran Hak 10. Roya atas Hak tanggungan
03. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti / Hilang
04. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
05. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
06. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan …………………………………
07 Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pengembalian Batas…………
08. Pemecahan / Penggabungan 16. Penggangkatan PPAT/PPATS

Atas Tanah Hak/ Tanah Negara :


Terletak di ..........................................................................................................................................................
Desa …………………….……….......................................................................................................................
Kecamatan……………….………......................................................................................................................
Kabupaten Belitung Timur
HM/HGB/HGU/HP Nomor .........................……./………............................ Luas ………..……..……….m².

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :


1. ...............................................................................................................................................................................
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………………………………
10. ……………………………………………………………………………………………………………………

Manggar, ..........- ...........- 20....


Hormat Kami

Materai Rp 10.000,-

Anda mungkin juga menyukai