Format 3.3.

13 Monitoring Kemajuan Pelaksanaan Konstruksi

MONITORING KEMAJUAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI

Kecamatan : ………..………….………………….. Paket Pekerjaan : ……………………………….

Kabupaten : ………..………….………………….. Pelaksana : ……………………………….
Provinsi : ………..………….………………….. No. Surat Perjanjian : ……………………………….
Kerjasama
Hari/Tanggal : ………..………….………………….. Fasilitator Masy. : ……………………………….

REALISASI HARI REALISASI

URAIAN RENCANA JUMLAH HOK
NO INI KOMULATIF CUACA CATATAN
PEKERJAAN
VOLUME SATUAN VOLUME SATUAN VOLUME SATUAN PEKERJA TUKANG MANDOR
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

………….....................................

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh:

BKAD Fasilitator Masyarakat PISEW

(……………..) (……………..)

1
 Format 3.3.14 Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN INSENTIF

Kecamatan : …………………………. Insentif 1 HOK Pekerja : …………… Paket Pekerjaan : ………………………………
Kabupaten : …………………………. Insentif 1 HOK Tukang : …………… Pelaksana : ………………………………
Insentif 1 HOK Kepala Kelompok/Mandor No. Surat Perjanjian Kerjasama
Provinsi : …………………………. : …………… : ………………………………
Periode Kerja : …………………………. Hari/Tanggal : …………… Fasilitator Masy. : ………………………………

Kategori
Jumlah
HOK Jumlah Tanda tangan /
Hari Orang Kerja(HOK)
Insentif Cap Jempol Tangan
No. Nama Kk/ Menurut Tanggal Kk/
Pk Tk Pk Tk (Rp) Kiri
Md Md
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
Jumlah : Jumlah :

………….........................................
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh:
BKAD Fasilitator Masyarakat
PISEW

(……………..) (……………..)
2
 Format 3.3.15 Daftar Hadir Pekerja Harian

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN

Kecamatan : …………………….. Paket Pekerjaan : …………………

Kabupaten : …………………….. Pelaksana : …………………
No. Surat
Perjanjian
Provinsi : …………………….. Kerjasama : …………………
Hari/Tanggal : …………………….. FM PISEW : …………………

Posisi Tenaga Jenis Kelamin

No Nama Tanda Tangan
Kerja (P/Tk/KP) (L/P)

Dibuat Oleh: Diketahui Oleh:

Badan Kerjasama Antar Fasilitator Masyarakat
Desa (BKAD) PISEW

(…………………………) (…………………………)
Ketua

170
 Format 3.3.16 Catatan Harian Penggunaan Material

CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL

Kecamatan : ………..………….………………….. Paket Pekerjaan : ……………………………….

Kabupaten : ………..………….………………….. Pelaksana : ……………………………….
Provinsi : ………..………….………………….. No. Surat Perjanjian Kerjasama : ……………………………….
Hari/Tanggal ………..………….………………….. Fasilitator Masyarakat : ……………………………….

MATERIAL MASUK MATERIAL KELUAR STOK MATERIAL PARAF

NO TANGGAL URAIAN MATERIAL CATATAN PENANGGUNG
VOLUME SATUAN VOLUME SATUAN VOLUME SATUAN JAWAB
MATERIAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

………….........................................

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh:

BKAD Fasilitator Masyarakat
PISEW

(……………..) (……………..)

171
 Format 3.3.17 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Konstruksi

REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI

Kecamatan : ………..………….………………….. Paket Pekerjaan : ……………………………….

Kabupaten : ………..………….………………….. Pelaksana : ……………………………….
Provinsi : ………..………….………………….. No. Surat Perjanjian Kerjasama : ……………………………….
Periode : Tanggal ………….. sd …………... Fasilitator Masyarakat : ……………………………….

HARGA JUMLAH PROSENTASE

BOBOT HASIL PEKERJAAN PROSENTASE
SATUAN HARGA KEMAJUAN
URAIAN KEMAJUAN
NO VOLUME SATUAN THP
KEGIATA MINGGU MINGGU TIAP
(RP) (RP) (%) JML SISA KESELURUHAN
N LALU INI PEKERJAAN
PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

….........................................

Dibuat Oleh: Dikoreksi Oleh: Diverifikasi Oleh:

BKAD Fasilitator Masyarakat PISEW TAPr PISEW/Asist. TAPr PISEW

(……………..) (……………..) (……………..)

172
 Format 3.3.18 Rekapitulasi Bulanan Kemajuan Pelaksanaan Konstruksi

REKAPITULASI BULANAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI

Kecamatan : ………..………….………………….. Paket Pekerjaan : ……………………………….

Kabupaten : ………..………….………………….. Pelaksana : ……………………………….
Provinsi : ………..………….………………….. No. Surat Perjanjian Kerjasama : ……………………………….
Periode : Tanggal ………….. sd …………... Fasilitator Masyarakat : ……………………………….

Harga Jumlah Prosentase Prosentase

Bobot Hasil Pekerjaan
Satuan Harga Kemajuan Kemajuan Thp
No Uraian Kegiatan Volume Satuan
Bulan Bulan tiap Keseluruhan
(Rp) (Rp) (%) Jml Sisa Pekerjaan Pekerjaan
lalu ini

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

…………...........................................

Dibuat Oleh: Dikoreksi Oleh: Diverifikasi Oleh: Mengetahui:

BKAD Fasilitator Masyarakat TAPr PISEW /Asist. TAPr Camat
PISEW PISEW

(……………..) (……………..) (……………..) (……………..)

NIP. ……….

173
 Format 3.3.19 Back Up Data Perhitungan Volume

BACK UP DATA PERHITUNGAN VOLUME

PEKERJAAN ……………………………………………………………………………….
Satuan Kerja : Pengembangan Kawasan Permukiman
Nama Kegiatan : Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah
Jenis Prasarana : ………………………………………………………………………..
Nomor Surat Perjanjian : ………………………………………………………………………..
Pelaksana : Badan Kerjasama Antar Desa (BKAD)
Fasilitator Pendamping : ………………………………………………………………………..

Sketsa/Gambar

Formula Perhitungan

…………...........................................

Dibuat Oleh: Dikoreksi Oleh: Diverifikasi Oleh: Mengetahui:

BKAD Fasilitator Masyarakat PISEW TAPr PISEW/Asist. TAPr PISEW Camat

(……………..) (……………..) (……………..) (……………..)

NIP. ……….

174
 Format 3.3.20 Kemajuan/Progres Swadaya Masyarakat

KEMAJUAN/PROGRES SWADAYA MASYARAKAT

Kecamatan : ………..………….………………….. Paket Pekerjaan : ……………………………….

Kabupaten : ………..………….………………….. Pelaksana : ……………………………….
Provinsi : ………..………….………………….. No. Surat Perjanjian : ……………………………….
Periode : Tanggal ………….. sd …………... Fasilitator Masyarakat : ……………………………….

Nilai Swadaya (Rp)

Jenis Swadaya (Tenaga Kerja/Material/Lahan/Pohon Peruntukan
No Lokasi s/d Minggu Minggu
Produktif, dll) Kegiatan s/d Minggu ini
Lalu ini

………….......................................

Dibuat Oleh: Dikoreksi Oleh: Diverifikasi Oleh:

BKAD Fasilitator Masyarakat PISEW TAPr PISEW/Asist. TAPr PISEW

(……………..) (……………..) (……………..)

175
 Format 3.3.21 Rekapitulasi Permasalahan Tingkat Kecamatan

REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN

Kecamatan : ………..………….………………….. Paket Pekerjaan : ……………………………….

Kabupaten : ………..………….………………….. Pelaksana : ……………………………….
Provinsi : ………..………….………………….. No. Surat Perjanjian : ……………………………….
Kerjasama/Kontrak Swakelola
Periode : Tanggal ………….. sd …………... Fasilitator Masyarakat PISEW : ……………………………….

Status
No Masalah Lokasi Jenis/Derajad Penyelesaian Masalah
Masalah

Keterangan:

- Status masalah diisi: Belum Selesai/Proses/Selesai

Diketahui Oleh:
Dibuat Oleh:
Fasilitator Masyarakat PISEW Badan Kerjasama Antar Desa (BKAD)

(………………….…………)
(………………….…………) Ketua

176
 Format 3.3.22 Rekapitulasi Permasalahan Tingkat Provinsi

REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT PROVINSI

Provinsi : ………..………….…………………..
Periode : Tanggal ………….. sd …………...
Jml. Kabupaten : ………..………….…………………..
Jml. Kecamatan : ………..………….…………………..

Tanggal Informasi Status

No Masalah Lokasi Jenis/Derajad Penyelesaian Masalah
Masuk Penanganan Masalah

Keterangan:

- Status masalah diisi: Belum Selesai/Proses/Selesai

Dibuat Oleh:

Tenaga Ahli Provinsi PISEW

(………………….…………)

177
 Format 3.3.23 Buku Bimbingan

BUKU BIMBINGAN

Kecamatan : …………………. Paket Pekerjaan : …………………….

Kabupaten : …………………. Pelaksana : BKAD ……………
No. Surat Perjanjian
Kerjasama/Kontrak
Swakelola
Provinsi : …………………. : …………………….

Nama Pendamping/ Saran dan Tanda

No Hari/Tanggal Jabatan
Pembina Rekomendasi Tangan

Dibuat Oleh: Diketahui Oleh:

Badan Kerjasama Antar Desa (BKAD) Fasilitator Masyarakat
PISEW

(…………………………) (…………………………)
Ketua

178
 Format 3.3.24 Buku Tamu

BUKU TAMU

Kecamatan : …………………. Paket Pekerjaan : …………………….

Kabupaten : …………………. Pelaksana : BKAD ……………
No. Surat Perjanjian
Kerjasama/Kontrak
Provinsi : …………………. Swakelola : …………………….

Tanda
No Hari/Tanggal Nama Jabatan Saran dan Pesan
Tangan

Dibuat Oleh: Diketahui Oleh:

Badan Kerjasama Antar Fasilitator Masyarakat
Desa (BKAD) PISEW

(…………………………) (…………………………)
Ketua

179