SURAT PERNYATAAN

PEMILIK LAHAN HIBAH

Pengadaan Lahan untuk : .............
Luas Lahan :
Lahan Milik :
Dengan kebutuhan tersebut, maka Saya Pemilik Lahan dengan ini menyatakan
(bersedia/tidak bersedia) bahwa lahan kepemilikannya untuk dipergunakan bagi
kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial
ekonomi Wilayah (PISEW) Tahu 2021, untuk kepentingan pembangunan ......................
1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum
2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara)
3. ............................................................
4. ............................................................
Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan Pembangunan
..............................................................................................................................................

Dibuat Oleh : Mengetahui

Pemilik Lahan Kepala Desa Camat

(........................................... (...........................................
(...........................................)
) )

Saksi - Saksi
Ahli Waris LPMD Perwakilan Masyarakat

(........................................... (...........................................
(...........................................)
) )