Berita Acara

Survei Lokasi dan Sinkronisasi Infrastruktur Rencana Kegiatan

PISEW Dengan Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Infrastruktur

Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun 2021 Kecamatan Jambon,
Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur,maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Jam : Pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : …………………………………………………...

Telah dilaksanakan kegiatan Survei Lokasi dan Sinkronisasi

Infrastruktur Rencana PISEW dengan Rencana Kerja Pemerintah
Daerah (RKPD) yang diikuti oleh BKAD, Tim Pelaksana Kabupaten,
Fasilitator, Unsur Kecamatan dan perwakilan masyarakat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Kegiatan tersebut.

I. Kegiatan Survei Lokasi bertujuan sebagai berikut:

a. Pengamatan kondisi pelengkap/pendukung atau faktor–faktor
yang dapat mempengaruhi perencanaan teknis;
b. Penilaian kondisi awal pada lokasi yang akan direncanakan
(pengamatan kondisi Eksisting).
II. Kegiatan sinkronisasi bertujuan sebagai berikut:
a. Untuk menghindari adanya tumpang tindih rencana lokasi
pembangunan infrastruktur PISEW dengan rencana
pembangunan dari kabupaten yang sudah tertuang didalam
RKPD Kabupaten;
b. Kesepakatan dan persetujuan dari pihak kabupaten dengan
masyarakat dalam hal ini BKAD jika usulan rencana lokasi
infrastruktur PISEW berada pada lokasi yang menjadi asset
kabupaten berikut dengan segala risiko/konsekuensinya.
Unsur Koordinator Kegiatan dan Narasumber
Koordinator : ………………………. dari …………………………….
Notulis/Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
4. ................................ dari ...................................
Setelah dilakukan survei lokasi dilakukan pembahasan serta diskusi
terhadap hasil tinjauan lapangan serta sinkronisasi dengan RKPD
Kabupaten, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan
menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
kesimpulan/keputusan dari Sinkronisasi Infrastruktur Rencana
Kegiatan Pisew Dengan Rencana Kerja Pemerintah Daerah
(RKPD), yaitu:
........................................................................................................... .....
......................................................................................................,
...........................................................................................................,
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ponorogo, Juli 2021

Ketua BKAD Notulen

(Andri Wihartoyo) (………………………………….)

Tim Pelaksana Kabupaten Camat

(SARNU S.Sos. MM) (IMAM ROHNI, S.Sos M.Si)

NIP.19640816 198503 1 021 Pembina Tingkat I
NIP. 19661030 199302 1 001
 Menyetujui :
Wakil dan Peserta Survei dan Sinkronisasi
Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………….. …………………………… 1. ………

2. ……………………….. …………………………… 2. ………

3. ……………………….. …………………………… 3. ……...

4. ……………………….. …………………………… 4. …………

5. Dst.