Format 2.

20 Berita Acara Sinkronisasi

BERITA ACARA
SINKRONISASI INFRASTRUKTUR RENCANA KEGIATAN PISEW
DENGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DAERAH (RKPD)

Berkaiatan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah

(PISEW) Tahun 2023 di Kecamatan Sirah Pulau Padang Kabupaten Ogan Komering Ilir Provinsi
Sumatera Selatan, maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : / 2023

Jam : WIB s.d Selesai
Tempat : ………………………………………

Telah dilaksanakan kegiatan Survei Lokasi dan Sinkronisasi Infrastruktur Rencana PISEW
dengan Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD) yang diikuti oleh KKAD, POKJA PKP
Kabupaten, Fasilitator Masyarakat, Unsur Kecamatan dan perwakilan masyarakat sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Kegiatan tersebut.
I. Kegiatan sinkronisasi bertujuan sebagai berikut:
a. Untuk menghindari adanya tumpang tindih rencana lokasi pembangunan infrastruktur
PISEW dengan rencana pembangunan dari kabupaten yang sudah tertuang didalam
RKPD Kabupaten;
b. Kesepakatan dan persetujuan dari pihak kabupaten dengan masyarakat dalam hal ini
KKAD jika usulan rencana lokasi infrastruktur PISEW berada pada lokasi yang
menjadi asset kabupaten berikut dengan segala risiko/konsekuensinya.

Unsur Koordinator Kegiatan dan Narasumber

Koordinator : ………………………. dari …………………………….
Notulis/Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
4. ................................ dari ...................................
Setelah dilakukan survei lokasi dilakukan pembahasan serta diskusi terhadap hasil tinjauan
lapangan serta sinkronisasi dengan RKPD Kabupaten, selanjutnya seluruh peserta memutuskan
dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari
 Sinkronisasi Infrastruktur Rencana Kegiatan Pisew dengan Rencana Kerja Pemerintah
Daerah (RKPD), yaitu:
1. ……………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk disetujui dan disepakati dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serdang Menang, 2023

Ketua KKAD Pematang Sambuh,

ROBANI

Pokja PKP Kabupaten, Camat Sirah Pulau Padang,

AMIR KERISNA ADI, ST ARDHI TOMIYANSYAH, S.IP, M.Si

NIP. 197901242008011002 Pembina / IV.a
NIP. 198807022007011001

Wakil dan Peserta Survei Rencana Infrastruktur

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………….. …………………………… 1. ………

2. ……………………….. …………………………… 2. ………

3. ……………………….. …………………………… 3. ……...

4. ……………………….. …………………………… 4. …………

5. ……………………….. …………………………… 5. ……...
 Format 2. 21 Tabel Sinkronisasi dan Verifikasi

TABEL SINKRONISASI DAN VERIFIKASI

RENCANA PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PISEW KECAMATAN – KABUPATEN
Kecamatan : Sirah Pulau Padang
Kabupaten : Ogan Komering Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan
Tanggal : …………………………………..

Lokasi Kelompok Penguna Dukungan Manfaat Terhadap

No Infrastruktur Rencana Ketersediaan Pelaku Lintas Membuka Kegiatan Keterangan
Desa Topografi Akses Jumlah Ekonomi
Lahan Ekonomi Desa Akses Sosial

Mengetahui:
Ketua KKAD Pematang Sambuh, Notulen, Pokja PKP Kabupaten, Camat Sirah Pulau Padang,

ROBANI ……………………………… AMIR KERISNA ADI, ST ARDHI TOMIYANSYAH, S.IP, M.Si

NIP. 197901242008011002 Pembina / IV.a
NIP. 198807022007011001