CATATAN REKAPITULASI PEMERIKSAAN IBU HAMIL

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE KEGIATAN/TAHUN :

Hasil
No. Hari / Tanggal Nama Umur Alamat Diagnosa
Pemeriksaan
Ny. … BB : LiLA :
TD :
Palpasi :

1.
DJJ :
Keluhan :

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

dst

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )
 CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN
PADA IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE KEGIATAN/TAHUN :

Tanggal Cara
No. Nama Umur Alamat P. A. Keterangan
Persalinan Persalinan
BB : gram. PB : cm
LK/LD : cm
1.
Anus : Cacat: JK:
Tempat Persalinan:
2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

dst

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )
 CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN
PADA IBU NIFAS

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE KEGIATAN/TAHUN :

No Tanggal Cara
Nama Umur Alamat Keterangan
. Persalinan Persalinan
K/U : TD:
1. Palpasi TFU:
Lochea:
2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

dst

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )

CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN

 IMUNISASI PADA BAYI, ANAK BALITA DAN ANAK SEKOLAH

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE KEGIATAN/TAHUN :

Tanggal Nama
No. Nama Umur Alamat Jenis Imunisasi
Lahir Orang Tua

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

dst

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )

CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN

 KELUARGA BERENCANA (KB BARU DAN KB ULANGAN)

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE KEGIATAN/TAHUN :

Jenis Keterangan
No Tanggal Kunjungan Jenis (Tanggal Pelayanan
Nama Umur Alamat
. Pelayanan (Baru/ KB Ulang)
Ulangan)
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

dst

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )
 CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI
(PEMERIKSAAN IVA, PENGAMBILAN SEDIAAN PAPSMEAR DAN
IMUNISASI CALON PENGANTIN)

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE KEGIATAN/TAHUN :

Jenis
Hasil
No. Nama Umur Tanggal Pemeriksaan/ Keterangan
Pemeriksaan
Pelayanan
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

dst

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )
 CATATAN REKAPITULASI PELAYANAN
PENANGANAN AWAL KEGAWATDARURATAN MATERNAL/NEONATAL

TEMPAT PELAYANAN :
PERIODE KEGIATAN/TAHUN :

No. Tanggal Nama Umur Alamat Diagnosa Penanganan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Dst

Mengetahui ……………..,…………………………202..
Kepala Puskesmas/Bidan Koordinator/
Kepala Ruangan, Bidan,

( …………………………………………….. ) ( …………………………………………….. )