TEMPAT PELAYANAN :
PRIODE KEGIATAN/TAHUN :
No Hari/Tanggal Nama Umur Alamat Hasil Pemeriksaan Diagnosa
1 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
2 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
3 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
4 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
5 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
6 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
7 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
8 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
9 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
10 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
11 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
12 BB: TD:
LILA: DJJ:
Palpasi:
Keluhan:
CATATAN REKAFITULASI PELAYANAN PADA IBU BERALIN DAN BAYI BARU LAHIR
TEMPAT PELAYANAN :
PRIODE KEGIATAN/TAHUN :
NO NAMA UMUR ALAMAT P.A TANGGAL CARA KETERANGAN
PERSALINAN PERSALINAN
1 BB: Gram. PB: Cm
LK/LD: Cm JK:
Anus: Cacat :
Tempat Persalinan:
PELAYANAN : NIFAS
PRIODE KEGIATAN :
NO Hari/Tanggal Nama Umur Diagnosa Tindakan Pelayanan/Asuhan
Pasien/Klien
Mengetahui Lahei, 2021
Bidan Koordinator Bidan