Laporan Bulanan MEI 2021 BKU PMK 31 PKM PADANG RATU

B.
DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan BKJ BKU BKB RJB RJM BKS JOH RJI MJ MRG Jumlah
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan

dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat
2
desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau

3
kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan dalam
6
penyebarluasan Informasi
Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada

7 a) Ya
kelompok masyarakat
b) Tidak
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
Jmlh Jmlh
2. UKBM yang dibina puskesmas Jumlah Kader yang telah dilatih
Kader UKBM
Desa/ Sumber
Jenis Nama Alamat
No Keluraha Pembiayaa
UKBM UKBM UKBM
n n
1 2 3 4 5 6
Posyan
1 BKJ Nakula BKJ ADD
du
Sadewa BKJ ADD
Pandawa BKJ ADD
Kelas
BKJ BKJ BOK, ADD
Bumil
Kelas
Ibu BKJ BKJ BOK, ADD
Balita
P Usila BKJ BKJ ADD
Posbind
BKJ BKJ BOK, ADD
u
RDS BKJ BKJ ADD
Poskes
BKJ BKJ ADD
kam
Posyan
2 BKU Mawar Dsn 3 ADD
du
Melati Dsn 2 ADD
Anggrek Dsn 1 ADD
Kelas
BKU Dsn 2 BOK, ADD
Ibu
Kelas
Ibu BKU Dsn 3 BOK, ADD
Balita
tiap minggu P Usila BKU Dsn 2 BOK, ADD
Posbind
BKU Dsn 2 BOK, ADD
u
RDS BKU BKU ADD
Poskes
BKU Dsn 2 ADD
kam
pos
BKU Dsn 2 ADD
PHBS
Posyan Flamboy Dsn
3 BKB ADD
du an 3,4,5,6
Kenanga Dsn 1,2 ADD
Kelas
per tw BKB Dsn 4 BOK, ADD
Ibu
Kelas
per tw Ibu BKB Dsn 4 BOK, ADD
Balita
tiap minggu P Usila BKB Dsn 4 BOK, ADD
Posbind
1xsbulan BKB Dsn 3 BOK, ADD
u
Poskes
BKB Dsn 2 ADD
kam
RDS BKB Dsn 6 ADD
Posyan
4 RJB Lestari RJB ADD
du
Lily RJB ADD
Anggrek RJB ADD
Kelas
RJB RJB BOK, ADD 2
Ibu
Kelas
Ibu RJB RJB BOK, ADD
Balita
P Usila RJB RJB BOK, ADD
Posbind
RJB RJB BOK, ADD
u
Poskes
RJB RJB ADD
kam
RDS RJB RJB ADD
Posyan
5 RJM Mawar Dsn 5 ADD
du
Melati Dsn 4 ADD
Baladew
Dsn 2 ADD
a
Kelas
RJM Dsn 4 BOK, ADD
Ibu
Kelas
Ibu RJM Dsn 2 BOK, ADD
Balita
P Usila RJM Dsn 4 BOK, ADD
Posbind
RJM Dsn 4 BOK, ADD
u
RDS RJM Dsn 4 ADD
Poskes
RJM Dsn 4 ADD
kam
Pos
RJM Dsn 4 BOK, ADD
UKK
Posyan Mekar
6 BKS Dsn 2 ADD
du sari
Sandi Dsn 3 ADD
Kelas
BKS Dsn 3 BOK, ADD
Ibu
Kelas
Ibu BKS Dsn 3 BOK, ADD
Balita
P Usila BKS Dsn 3 BOK, ADD
Posbind
BKS Dsn 3 BOK, ADD
u
Poskes
BKS Dsn 3 ADD
kam
RDS BKS Dsn 3 ADD
Posyan
7 JOH Srikandi Dsn 4 ADD
du
Bima
Dsn 2 ADD
Sakti
Gatot
Dsn 3 ADD
Kaca
Dasa
Dsn 1 ADD
Muka
Kelas
JOH Dsn 2 BOK, ADD
Ibu
Kelas
Ibu JOH Dsn 2 BOK, ADD
Balita
P Usila JOH Dsn 3 BOK, ADD
Posbind
JOH Dsn 2 BOK, ADD
u
Poskes
JOH Dsn 2 ADD
kam
RDS JOH Dsn 2 ADD
Posyan
8 RJI Mawar RJI ADD
du
Kartini RJI ADD
Kelas
RJI RJI BOK, ADD
Ibu
Kelas
Ibu RJI RJI BOK, ADD
Balita
P Usila RJI RJI BOK, ADD
Posbind
RJI RJI BOK, ADD
u
Poskes
RJI RJI ADD
kam
RDS RJI RJI ADD
Posyan
9 MJ Kencana MJ ADD
du
Mekar
MJ ADD
Asri
Merta
MJ ADD
Sari
Antasen
MJ ADD
a
Kelas
MJ MJ BOK, ADD
Ibu
Kelas
Ibu MJ MJ BOK, ADD
Balita
P Usila MJ MJ BOK, ADD
Posbind
MJ MJ BOK, ADD
u
RDS MJ MJ ADD
Pos
MJ MJ ADD
UKK
Poskes
MJ MJ ADD
kam
Posyan Mekar
10 MRG Dsn 4 ADD
du sari
Sandi Dsn 1 ADD
Kelas
MRG Dsn 1 BOK, ADD
Ibu
Kelas
Ibu MRG Dsn 1 BOK, ADD
Balita
P Usila MRG Dsn 1 BOK, ADD
Posbind
MRG Dsn 1 BOK, ADD
u
RDS MRG Dsn 1 ADD
Posyan
PKM PKM BKU ADD
du
Kelas
PKM BKU BOK, ADD
Ibu
Kelas
Ibu PKM BKU BOK, ADD
Balita
P Usila PKM BKU BOK, ADD
Posbind
PKM BKU BOK, ADD
u
RDS PKM BKU ADD
Pos
PKM BKU ADD
UKK
Poskes
PKM BKU ADD
kam
Ju
mla
Ju
h
mla
kegi
h
Ju
ata
kegi
Ju Jumlah
mla
n
ata
mla
h
Ju
Pen
n
h
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular JUMLAH
SLT
mla
Ju
yul
Pen
kegi
No.URAIAN
P/S
h
mla
uha
yul
1 ata
LTA
kegi
h
n 2di
uha
n
yan
ata
klie
pus
1 Jun
Pen
g
di
n
n/p
kes
mla
pus
yul
terl
Pen
asie
mas
h
kes
2 uha
aks
yul
n/p
dan
klie
mas
n di
ana
uha
erse
jari
n/p
dan
pus
3 pela
n
Ju
ora
nga
asie
jari di
kes
yan
pus
mla
nga
nny
n/p
nga
mas
an
kes
h
n
a
4 erse
nny
dan
kon
mas
kelo
me
topi
ora
a
jari
seli
dan
mp
nda
k
nga
Ju
topi
5 nga
ng/
jari
ok
pat
DB
n
mla
k
nny
pen
nga
rem
kon
D
me
h
Cor
a
yul
C. Promosi
nny
aja
seli
nda Kesehatan Lingkungan
Sek
ona
topi
uha
a
dilu
ng/
pat
ola
Vir
k
n
topi
ar
pen
kon
1 h us
Dia
indi
k
sek
yul
seli
terl
re
vid
ASI
ola
uha
ng
aks
u
Eks
h
n
kes
ana
klu
2 (kar
kes
eha
kegi
sif
ang
eha
tan
ata
tan
tar
/pe
n
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
rem
una
ling
nyu
KIE
aja
,luh
kun
/pe
1 rem(HI
gan
an
nyu
V/A
aja
di
ling
luh
IDS
mes
rum
kun
an
)jid,
ahn
gan
kes
2 gereya
di
eha
ja,
(lua
klin
tan
pur
rrem
ik
a,
ged
sani
aja
wih
ung
tasi
oleh
ara,
)ten
(dal
dll)
aja
tah
me
un)
Ju
nda
yan
mla
pat
g
h
kan
3 merem
kon
nda
aja
seli
pat
me
ng
kan
4 Junda
oleh
kon
mla
pat
ten
seli
Ju
h
KIE
aga
ng
Ju
F. 5 mla
SD/
/pe
kes
kas
mla
Ju
Prom h MI
nyu
eha
us
h
mla
pen
mel
osi luh
E. Promosi
tan Kesehatan
bar
SD/
h
Kese dud
aks
an
1 MIu
pen
uk
ana
hata kes
Ju
rem
mel
dud
me
kan
n eha
mla
aja
2. aks
uk
Penge ngi
sika
tan
Ju
h
oleh
ana
me
ndali kuti
trepr
mla
pen
G. ten
kan
ngi
pen
gigi
an odu
Prom h dud
aga
apli
kuti
yul
ber
Peny
1. ksi
kegi
uk
osi kes
kasi
pen
akit uhasam
Kese atame
eha
flou
yul
Tidak n a
hata n ngi
rtan
uha
2. kes
Menu pen
kuti
n n
eha
lar
Jiwa yul pen
kes
tan
dan uha
yul
3. ehases
NAPZ n uha
tan
uai
A kes
n
ses
topi
(Nark ehakes
uai
k
otika, tan
eha
topi
DB
Psiko jiwa
tan
k
D
tropi mas
ses
1. Cor
ka, yar
uai
ona
dan aka topi
Vir
H…………………………………………………..
Zat tk us
Adikt danDia
a. …
if NAP
re
b. …
lainn c. ZA …
ya) di
d. …
pus
kes
mas
dan
Mengetahui Petugas SP2TP/Promkes
Kepala Puskesmas
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 buah
resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

buah
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

buah
yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

buah
yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

buah
kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
buah
kesehatan
Mengetahui Petugas SP2TP

Kepala Puskesmas
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode Bulan
Puskesma
Tahun
s
Jumlah Puskesmas Pembantu Jml

Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa Jml

Lapor
No Kegiatan BKJ BKU BKB RJB RJM BKS JOH RJI MJ MRG Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ]
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2.
minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16.
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus

Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu

8.
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan

9.
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

10.
nifas lengkap (KF4)
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode
11.
kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b. Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan
3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A

4.
Kemandirian B

5.
Kemandirian C
No Januari sd maret
Kelas Kelas 7 Kelas Jumla
1 2 1 10 h
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan

1. 0
kesehatan
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan
2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang
3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan
6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah
7.
darah dalam bulan ini (TTD)
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas SP2TP
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi
No Desa Surviving Infant
HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
Sambungan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
Sambungan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
Imunisasi Dasar
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR
Lengkap
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Sambungan
1
2
3
4
5
bungan
6
7
8
9
10
Total

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran Sasar
Lanjutan BADUTA Td Pada WUS
No Desa BADUTA an
DPT-HB-Hib4 Campak 2
WUS Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Mengetahui
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
5. Jumlah malaria positif indigenous

6. Jumlah malaria positif import
7. Jumlah malaria positif diobati standar
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan
No Kegiatan Jumlah
1 2
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir)

2.
DBD diperiksa jentik

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5.
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari
8.
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10.
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11.
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12.
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya


Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole)
8.
minum obat cacing (Albendazole)

9.
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1.
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa

2.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3.
(umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3.
dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
Jumlah penderita diare pada anak balita

5.
dapat oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink

7.
dapat oralit dan Zink
8.
dapat Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9.
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10.
infus
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru
1. terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes
cepat) baru diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini
5.
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
6. terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat
pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2.
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

6.
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

7.
default
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3.
+)
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam

Kepala Puskesmas
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti
merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS

Kepala Puskesmas
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan
b. keperawatan membutuhkan tindak lanjut
perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

b.
KM-I

c.
KM-II

d.
KM-III

e.
KM-IV

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah kelompok binaan dengan hasil

b.
asuhan KM-I

c.
asuhan KM-II
d.
asuhan KM-III

e.
asuhan KM-IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang
a.
mendapatkan asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah

b. total coverage dalam melaksanakan kegiatan
PIS/PK

Kepala Puskesmas
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1. dilaksanakan di internal dan eksternal
puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
Jumlah tempat kerja yang
b.
teridentifikasi potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus Sakit Pinggang

2) Kasus Dermatitis
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan
pelayanan promotif, preventif dan/atau
e.
rehabilitatif berdasarkan jenis
pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di
f.
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di

a.
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina
b.
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang

c.
diperiksa kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang

d.
dilakukan penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan

e.
konsultasi kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat

f.
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan

g.
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan

h.
pada even olahraga
Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan

3.
ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1.
akupresur di puskesmas

Kepala Puskesmas
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan MEI
Puskesmas PADANG RATU Tahun 2021
Jumlah Puskesmas
2 Jml Lapor 2
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
7 Jml Lapor 7
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 1712 24
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 1736 orang

Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan
3. 3 orang
lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke
a. Puskesmas rawat inap 0 orang
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
b. 77 orang
(FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5. 0 orang
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:

a. Puskesmas rawat inap 0 orang
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
b. 3 orang
(FKRTL)
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas 4 orang
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap 0 orang

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan
2. 0 orang
gangguan kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 0 orang
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 0 orang
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat

5. 0 orang
inap
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat

6. 0 orang
inap puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 0 orang
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 0
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 0
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan
8. 0
kesehatan gigi dan mulut
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan
9. 0
gigi
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan
10. 0
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan

13. 0
kesehatan gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 7 orang
5. Jumlah pemeriksaan imunologi

6. Jumlah pemeriksaan tinja
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan
2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
Tab/Sy
5. Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia kasus
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-
6. Spesifik
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia orang
8. Jumlah item obat semua resep

Kepala Puskesmas
Dr.BUDIANTO MASTIKA SURI,Amd.Keb

NIP. 19820704 201412 1 002 NIP. 19901103 201704 2 004
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Kode Bulan MEI Jml. PP 2 Poskesdes/b 7
idan desa
Jml
Puskesmas PADANG RATU Tahun 2021 2 Jml melapor 7
melapor
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT
No.
ATAU KONDISI PASIEN
Kode 0-7 8-28 20-44
1-11 bl 1-4 th 5-9 th 45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi
No.
ATAU KONDISI PASIEN
Kode 0-7 8-28 20-44
unik hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi ringan-
2
sedang
A09 5 5 4 6 10
3 Diare dengan dehidrasi berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
No.
ATAU KONDISI PASIEN
Kode 0-7 8-28 20-44
unik hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Demam tifoid probable A01.0 2 2 4 4 6 6 12
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis (ikterik/warna

2
urine seperti teh)
No.
ATAU KONDISI PASIEN
Kode 0-7 8-28 20-44
unik hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 4 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1
transport
2 Cedera akibat tenggelam
No.
ATAU KONDISI PASIEN
Kode 0-7 8-28 20-44
unik hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan

6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental
No.
ATAU KONDISI PASIEN
No.
ATAU KONDISI PASIEN
Kode 0-7 8-28 20-44
unik hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Gangguan kesehatan akibat
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia (bukan
9
makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
No.
ATAU KONDISI PASIEN
Kode 0-7 8-28 20-44
unik hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja
2 Cedera/kecelakaan akibat kerja
H GANGGUAN MENTAL
1 Percobaan tindakan bunuh diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
No.
ATAU KONDISI PASIEN
No.
ATAU KONDISI PASIEN
Kode 0-7 8-28 20-44
unik hari hari th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
J KELAINAN BAWAAN LAINNYA
1 Kembar siam

Kepala Puskesmas

NIP. 19820704 201412 1 002 NIP. 19901103 201704 2 004
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Kode Bulan MEI Jml. PP 2 Poskesdes/b 7
idan desa
Jml
Puskesmas PADANG RATU Tahun 2021 2 Jml melapor 7
melapor
ICD
No. JENIS PENYAKIT 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 45-59
10 20-44 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan

3 demam berdarah
dengue
a. Demam berdarah
A91
dengue
b. Demam dengue A90

ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra
14 A18
Paru)
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15 1 1 2 1 1 2
Tuberkulosis dengan
16 B20.0
HIV
17 Varisela B01.9
DARAH,
PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM
IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi
ICD JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT
10
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 45-59
20-44 th >59 th JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
K.35.
2 Apendisitis Akut
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan

4 Q42
atau tanpa fistula
Bibir dan langit-langit
5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9
7 Demam tifoid A01.0 2 2 4 2 4 14
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba
9 Gastritis K29.7 4 5 6 4 15 20 15 10 79 0 1 1
Gastroenteritis (Kolera 4 4 5 5 18
10 A09
dan Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9

20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Perdarahan K92.2
22
gastrointestinal K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
Benda asing di
2 T15.9
konjungtiva
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
Katarak pada pasien

12 H26.9
dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis 1 4 2 4 11
H10.1
alergi
b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1
15 Low vision H.54
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 45-59
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1

Perdarahan
18 H57.8
subkonjungtiva
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
C69.2
21 Retinoblastoma
1
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9 2 2 4
4 Otitis media akut H65 4 4 8

Otitis media supuratif
5 H66
kronik
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90

F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
Cardiorespiratory
2 R09.2
arrest
Gagal jantung akut
3 I50.9
dan kronik
4 Hipertensi esensial I10 45 35 35 115 3 4 7
5 Infark miokard I21.9

6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M53.3 20 30 15 65 5 7 12
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9

5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
Meningo/
6 Q01.9
encephalocele
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic
15 G45.9
Attack (TIA)/
16 Vertigo R42 4 4 4 12
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan
perkembangan dan F80-
6
perilaku pada anak 90#
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45 2 4 4 3 13 2 0 2
R.09.
2 Asfiksia
0
3 Benda asing di hidung T17.1

Bronkitis akut (usia <
4 J20.9
15 tahun)
Bronkitis akut (usia >
5 J40
15 tahun)
6 Difteria A36.9
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0 30 20 30 80
8 Faringitis akut J02.9 2 2 4
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11 3 8 8 10 10 35 45 30 149
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0

Penyakit paru
14 J44.9
obstruktif kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a.
J18.0
Bronkopneumonia
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00 5 5 10 10 20 21 71
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0

22 Sinusitis akut J01
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 45-59
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis
J35.9
kronis
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
Cutaneus Larva
2 B76.9
Migrans
3 Dermatitis atopik L20 2 4 2 8
Dermatitis kontak 5 5 5 7 20 10 15 67
4 L23
alergi
Dermatitis kontak
5 L24
iritan
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis
B35.0
dan tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4
c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9
17 Herpes zoster B02.9
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik

19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
Luka bakar derajat I

20 T30
dan II
21 Miliaria L74.3
Moluskum
22 B08.1
kontagiosum
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses,
furuncke dan L02
carbuncle
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10
0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 45-59
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
Reaksi Gigitan
28 T63.4
Serangga
Sindrom Stevens
29 L51.1
Johnson
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07

METABOLIK
L ENDOKRIN DAN
NUTRISI
Diabetes Mellitus Tipe

1 E10 1 1 2
1
Diabetes Mellitus Tipe

2 E11
2
Hiperglikemia
3 Hiperosmolar Non R73.9
Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
Malnutrisi energi
8 E46
Protein
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN
M
SALURAN KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus
O06.4
inkomplit
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus
O03.9
komplit
Anemia defisiensi besi

2 O99.0
pada kehamilan
O921
3 Cracked Nipple
2
4 Eklampsi O15.9
Hiperemesis
5 O21.0
gravidarum
O92.0
6 Inverted Nipple
2
7 Kanker serviks C53.9

8 Kehamilan normal O80.9 19 19
9 Ketuban pecah dini O42.9
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 45-59
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61
Perdarahan post
11 072.1
partum
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
Ruptur perineum
14 O70.0
tingkat 1-2
15 Tumor payudara C50.9
O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9

2 Sifilis A53.9
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9
ICD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2

Kepala Puskesmas
Dr.BIDIANTO MASTIKA SURI,Amd.Keb

NIP. 19820704 201412 1 002 NIP. 19901103 201704 2 004
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Kode Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Jml
Puskesmas Tahun Jml melapor
melapor
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th 45-64 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02

7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa dan

5 K04
jaringan periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi dan

8 jaringan penyangga K08
lainnya
Stomatitis dan lesi-

9 K12
lesi berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0

Eritema
11 L51
Multiformis
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa

Kepala Puskesmas
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode Bulan MEI
Puskesmas PADANG RATU Tahun 2021
Jumlah Puskesmas Pembantu 2 Jml Lapor 2
Jml Poskesdes/bidan desa 7 Jml Lapor 7
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Jumlah Kasus Lama

Kasus Baru
1 INFLUENZA J 11.8 149
2 HIPERTENSI I10 115 7
3
FEVER,UNSPECIFIET R 50.9 80
4 K.29.7
GASTRITIS 79 1
5 J00
NASOFARINGITIS AKUT 71
6 INFLUENZA WITH PNEMONIA,VIRUS NOT IDENTIVIET J11.0 68
7 L23.0
ALERGI CONTAC DERMATITIS 67
8 M06.9
RHEUMATOID ARTHRITIS 65 12
9 K029
DENTAL CARIES 30
10 MTERNAL CARE O26 19
dst
Minimal 10 penyakit terbanyak
Mengetahui

NIP. 19820704 201412 1 002 NIP. 19901103 201704 2 004
Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan,
Kematian
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal Tempat
No. NIK Nama Umur L/P
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Meninggal Kode
Provinsi) Diagnosa
ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
Mengetahui
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Kode Bulan Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas Tahun Jml melapor Jml melapor
Keterangan
Kode Stok Penerima Stok Stok
No Nama Obat Satuan Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian (Rusak, ED/
Obat Awal an Akhir Optimum
Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7 8 9=8-7 10 11 12 13
1 Air Untuk Injeksi (Aqua pro Injeksi) 20 ml Botol
Botol
2 Air Untuk Injeksi 25 ml (Aqua pro Injeksi) 25 ml
3 Albendazol tablet 400 Mg Tablet
4 Albendazole Suspensi 200 mg/5ml Botol
5 Alopurinol tablet 100 mg Tablet
6 Alopurinol tablet 300 mg Tablet
7 Alprazolam tablet 0,25 mg Tablet
8 Aminofillin injeksi 24 mg/ml 10 ml @ 30 amp Ampul
9 Aminofillin tablet 200 mg Tablet
10 Amitriptilin tablet 25 mg Tablet
11 Amlodipin tablet 10 mg Tablet
12 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
13 Amoksillin kaplet 500 mg Kaplet
14 Amoksillin kapsul 250 mg Kapsul
15 Amoksillin sirup kering 125 mg /5ml Botol
16 Amoksillin sirup kering forte 250 mg /5ml Botol
17 Antalgin tablet 500 mg Tablet
Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :
Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Tablet
18 Hidroksida 200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi :
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml, Magnesium Botol
19 Hidroksida 200 mg/ 5 ml.
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin

500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g
Tube
20
Antifungi DOEN Salep Kombinasi : Asam
Benzoat 6 % Asam Salisilat 3 %
Pot
21
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150
Supposit
mg heksaklorofen 2,5 mg lidokain 10 mg seng
oksida 120 mg oria
22
23 Antimigren Ergotamin tatrat 1mg+kofein50 mg Tablet
24 Asam Asetilsalisilat tablet 80 mg Tablet
25 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Tablet
26 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Tablet
27 Asam Folat tablet 0,4 mg Tablet
28 Asam Mefenamat tablet 500 mg Tablet
29 Asam Traneksamat Inj 50 mg/ml @ 10 amp-5 ml VIAL
30 Asiklovir Krim 5 % Tube
31 Asiklovir tablet 200 mg Tablet
32 Asiklovir tablet 400 mg Tablet
Atenolol tablet 50 mg (FARNORMIN TABLET) Tablet

33
34 Atropin injeksi 0,25 mg / ml Ampul
35 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg Tablet
36 Attapulgite 600 mg tablet (NEW ANTIDES) Tablet
37 Betahistin tablet 6 mg Tablet
38 Betametason Krim 0,1 % (Sebagai Valerat) Tube
39 Bisoprolol tablet 5 mg Tablet
40 Betadin Salep tube
41 Deksametason injeksi i.v./i.m. 5 mg/ml Ampul
42 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
43 Desoksimetason Krim 0,25 % Tube
44 Diazepam larutan rektal 5 mg Tube
45 Diazepam tablet 5 mg Tablet
46 Difenhidramin injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl) Ampul
47 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
48 Doksisiklin kapsul 100 mg Kapsul
49 Domperidon suspensi Botol
Domperidon tablet 10 mg Tablet

50
Epinefrin (Adrenalin) injeksi i.v/s.k./i.m 1 mg/ml
51 (0,1%)
Ampul
52 Eritromisin kaplet 500 mg Kaplet
53 Erytromisin sirup 200 mg/5 ml @ 60 ml Botol
54 Erytromisin tablet 250 mg Tablet
55 Etanol 70 % @ 100 ml Botol
56 FDC Anak Paket
57 FDC Kategoi I Paket
58 Fenitoin kapsul 100 mg Kapsul
59 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml Ampul
Fitomenadion injeksi Ampul

60
Fitomenadion tablet (Vit.K1) tablet/kaplet salut
61 gula 10 mg
Tablet
62 Fluoksetin kapsul 20 mg (PRESTIN TABLET) Tablet
63 Furosemid tablet 40 mg Tablet
64 Garam Oralit @ 100 saschet Sachet
65 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml ampul
Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Tube

66
Gentamisin Salep Mata 0,3 % tube 3,5 gr
67 (GENOINT SALEP)
Tube
68 Gentamisin Tetes Mata Botol
69 Glibenklamida tablet 5 mg Tablet
70 Glimepirid tablet 1 mg Tablet
71 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
72 Glimepiride tablet 3 mg Tablet
Botol
73 Glukosa larutan infus 5 % steril plastik
500 ml
Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
74
75 Haloperidol injeksi 5 mg (LODOMER INJEKSI) Ampul
76 Haloperidol injeksi 50 mg/ml Ampul
77 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet
78 Haloperidol tablet 2 mg Tablet
79 Haloperidol tablet 5 mg Tablet
80 Hidroklorotiazid tablet 25 mg Tablet
81 Hidrokortison krim 2,5 % (SKIZON SALEP) Tube
82 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml Botol
83 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet
84 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet
85 Isoniazid tablet 100 mg Tablet
86 Isoniazid tablet 300 mg Tablet
87 Issosorbid Dinitrat tablet 5 mg Tablet
Kalsium Glukonat Injeksi 100 mg/ml Ampul

88
Kalsium Karbonat kaplet 500 mg (CALPROSIS Kaplet
89 D TABLET) hisap
90 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet
91 Kaptopril tablet/kaplet scored 12,5 mg Tablet
92 Kaptopril tablet/kaplet scored 25 mg Tablet
93 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet
94 Ketorolak injeksi 30 mg/ml Ampul
95 Ketokonazol krim 2 % Tube
96 Ketokonazol tablet/kapsul/kaplet 200 mg Tablet
97 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
98 Klindamisin kapsul 300 mg Kapsul
Kloramfenikol kapsul 500 mg Kapsul

99
Kloramfenikol salep kulit 2% (BUFACETIN
100 SALEP)
Tube
101 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube
102 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet
103 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet
104 Klorpromazin tablet salut 25 mg Tablet
Kodein tablet 10 mg Tablet

105
Kotrimoksazol (Dewasa ) kombinasi tiap 5 ml
Suspensi :Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim Botol
106 40 mg
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80 mg
Tablet
107
Kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi:
sulfametoksazol 800 mg trimetoprim 160 mg
Tablet
108
Kuinin tablet/kapsul/kaplet 200 mg (222 mg
109 sebagai garam)
Tablet
110 Lansoprazol kapsul 30 mg Kapsul
Lidokain injeksi 2% (HCL) Ampul
111
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1: 80.000 -
112 2 ml (COMPOSITUM)
Ampul
113 Loperamid tablet 2 mg Tablet
114 Loratadin tablet/kapsul/kaplet 10 mg Tablet
115 Magnesium sulfat injeksi 20% Ampul
116 Magnesium sulfat injeksi 40% Ampul
117 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet
118 Metformin HCl tablet 850 mg Tablet
119 Metil Prednisolon tablet 4 mg Tablet
120 Metilergometrin Injeksi 0,2 mg/ml Ampul
121 Metilergometrin Maleat tablet 0,125 mg Tablet
122 Metoklorpropamide 10 mg @ 100 tab Tablet
123 Metronidazol tablet 500 mg Tablet
124 Metronidazol tablet 250 mg Tablet
125 Metronidazole sirup 125 mg/ 5ml Botol
126 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) Tube
127 N. Acetil Sistein tablet 200 mg @ 60 tab Tablet
Botol
128 Nacl larutan infus 0,9 % steril plastik
tablet
Natrium diklofenak tablet 25 mg 500 ml
salut
129 tablet
Natrium diklofenak tablet 50 mg enterik
salut
130
enterik
131 Nifedipin tablet 10 mg Tablet
132 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g Tablet
133 Nistatin vaginal tablet 500.000 IU/ g Tablet
134 Oksitetrasikllin Salep Kulit 3 % Tube
135 Oksitetrasiklin Salep Mata Tube
136 Oksitosin Inj 10 IU/ml @ ampul 1 ml Ampul
137 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg Kapsul
138 Omeprazole Injeksi 40mg / 10ml Vial
139 Ondansetron tablet 4 mg Tablet
140 Parasetamol drop 100 mg/ml Botol
141 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
142 Parasetamol tablet 500 mg Tablet
143 Pirantel tablet score (base) 125 mg Tablet
144 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/mL Ampul
145 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) Tablet
146 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml Botol
147 Povidon Iodida larutan 10% 60 ml Botol
148 Prednison Kaplet 5 mg Kaplet
149 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) Tablet
150 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet
151 Ranitidin tablet 150 mg Tablet
Kapsul
152 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU
Botol
lunak
153 Ringer Laktat larutan infus steril plastik
Risperidon tablet 2 mg 500 ml
Botol
Tablet
154
Plastik
155 Salbutamol cairan ih 0,1% (Ventolin Nebules)
@ 2,5
156 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
ml
Salbutamol tablet 4 mg Tablet
157
Salep 2-4 , Kombinasi : Asam Salisilat 2% +
158 Belerang endap 4%
Pot
159 Salisil Bedak 2 % @ 50 gr Kotak
160 Scabimite Krim Tube
161 Sefadroksil kapsul/kaplet 500 mg Kapsul
162 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml Botol
Serum anti bisa ular poli.inj.5 ml (abu I) Vial

163
164 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
165 Setirizin kapsul 10 mg Kapsul
166 Setirizin Sirup 5 mg/5 ml Botol
167 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg Ampul
168 Simvastatin tablet 10 mg Tablet
169 Siprofloksasin tablet scored 500 mg Tablet
170 Spiramisin tablet 500 mg Tablet
Spironolakton tablet 25 mg Tablet1

Dus,
171
Tetagam (Human Tetanus Imunoglobulin injeksi Prfilled
172 250 IU) syringe
173 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
@ 1 ml
174 Tetrasiklin tablet/kapsul/kaplet 500 mg Kapsul
175 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/ Nitrat) Tablet
176 Triheksifenidil tablet/kapsul/kaplet 2 mg Tablet
177 Valproat (Depakote tablet 250 mg) Tablet
178 Vitamin B Kompleks tablet Tablet
179 Zinc Sirup 10 mg/ml (ZINKID SIRUP) Botol
180 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
181 OBAT RAWAT INAP
182 Ampisillin serbuk Inj i.v 1000 mg/vial @ 10 vial Ampul
183 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml Ampul

184 Ketorolak injeksi 30 mg/ml Ampul
185 Ondansetron injeksi 4 mg/ 2 ml Ampul
186 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
187 Sefotaksim injeksi 1 gr @ 10 vial Ampul
188 Tramadol injeksi 50 mg/ml Ampul
189 BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
190 Alat Suntik 1 ml Pcs
193 Alkohol Swab Box
194 Catgut Chromic 3/0 HR 26 MM Pcs
197 Catgut Plain 3/0 HR 20 MM Pcs
198 Cut Gut No.2/0 box
199 Foley Catheter, 2 way latex foley cath, no. 14 Pcs
202 Hanscone Non Steril Pcs
Hanscone Steril Ukuran 7 (Surgical Gloves Steril
7)
Pcs
203
Hanscone Steril Ukuran 7,5 (Surgical Gloves
Steril 7,5)
Pcs
204
205
Hydrogel Wound Dressing SI AID 18752 @50pcs pcs
206 Infuset Dewasa Pcs

207 Infuset Anak Pcs
208 IV Chateter no.18 Pcs
213 Kapas Pembalut Absorben 250 gr Pack
214 Kapas Pembalut Absorben 500 gr Pack
215 Kapas Pembalut Berlemak 1000 gr Pack
216 Kasa Hydrophile 2 m x 80 cm Pack
217 Kasa Hydrophile 4 m x 15 cm Roll
218 Kasa Kompres Steril 16 x 16 cm Pack
219 Kasa Kompres Steril 40 x 40 cm Pack
220 Masker 50 pcs pcs
221 Masker 20 pcs Pcs
222 Paper Tape/5 cm x 9.14 m Roll
Pharmafix (Non Woven Dresing For Fixation Size
10 cm x 50 cm)
Box
223
Pharmafix (Non Woven Dresing For Fixation Size
5 cm x 50 cm)
Box
224
Plester Rol Kain 7.5 cm x 4.5 m (LEUKOPLAST) Roll

225
226 Salep Antiseptik 10 gr (BETADIN SALEP) Tube
227 Silk no 2/0 HR 30 MM dgn jarum Bedah Pcs
228 Silk no 3/0 HR 30 MM dgn jarum Bedah Pcs
229 Stomach Tube, 85 cm, no. 12 Pcs
232 Stomach TubeE, 85 cm, no. 18 Pcs
Botol
233 Surgical Scrub 500ml (HYDREX)
500 ml
234 Underpad pcs
235 Urine Bag Steril Pcs
236 Obat Gigi
237 Eugenol cairan Botol
Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5
Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan de
Puskesmas Tahun Jml melapor Jml melapor
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/ Jumlah Total Jumlah Total
No Minggu Ke Diare AFP Tersangka TB DBD Influensa
Kelurahan Kunjungan Meninggal
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17
1 BKJ 1 sampai 4
2 BKU 1 sampai 4
3 BKS 1 sampai 4
4 BKB 1 sampai 4
5 RJI 1 sampai 4
6 RJM 1 sampai 4
7 RJB 1 sampai 4
8 MRG JAYA 1 sampai 4
9 MEKAR JAYA 1 sampai 4
10 JOHARAN 1 sampai 4
Jumlah
Minggu sebelumnya
Mengetahui
NIP. 197407172002122002
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : ……………………………………………………………………………………… Kode :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria
Pes Difteri Avian Inf
DBD Pertusis Antraks
Campak Rabies Leptospirosis
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)
……………………………………………………………………
-
Chikungunya
Keracunan
…………………………………
…………………………………
Bercak putih faring
Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI P
Kode
Puskesmas
Alamat lengkap (Na

No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. ruma
Kecamatan, kab/ko
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Formulir 19
DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Bulan
Tahun
Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Normal/
RT/RW, No. rumah, Desa, Tgl dan jam lahir kehamilan saat BB/TB
dirujuk
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
6 7 8 9 10
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
Puskesmas
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan
1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No Desa/ Kelurahan
1 2
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total
1 2 3 4 5 6
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan
1 2 3
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran
1 2 3
4. Program Kesehatan Anak

Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak
5. Program Kesehatan Lingkungan

5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko P

Sarana
Belum IKL Rendah
1 2 3 4
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana
1 2
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban

1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat

9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian
1 2
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisiona
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian
1 2
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

rmulir 20
HUNAN PROGRAM
Tahun
atan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
ung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
4 5 6 = 5/3*100%
UKBM Lainnya
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa
yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Pos UKK
10 11 12 13 14 15 16
uk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
4 5 6
Sekolah
Sekolah
Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6
Mendapat Obat Cakupan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total
7 8 9 10 11 12 13 14
n Campak/MR)
Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR
% Cakupan Hasil % Cakupan
L P T L P L P T
8 9 10 11 12 13 14 15
Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
4 5 6 7 8 9 10
Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
4 5
Data
2 3
mbuh kembang (SDIDTK) balita
anak
[1] Ya
[2] Tidak
ut Tingkat Risiko Pencemaran
Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
5 6 7 8
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
3 4 5 6
Data
3 4
uskesmas terdaftar (STPT) orang
sehatan Tradisional posyandu
Data
n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak
[1] Ya
[2] Tidak
as [1] Ya
[2] Tidak

Laporan Bulanan MEI 2021 BKU PMK 31 PKM PADANG RATU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulanan MEI 2021 BKU PMK 31 PKM PADANG RATU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

A. Promosi Kesehatan Umum

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Mengetahui Petugas SP2TP

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml

Jml Poskesdes/bidan desa Jml

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)

19. Jumlah Balita kurus

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

PROGRAM KESEHATAN IBU

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu

Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

PROGRAM KESEHATAN ANAK

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3

L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

5. Jumlah malaria positif indigenous

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

4. Jumlah fogging focus

Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik

Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat