REKAP KUESIONER PRA SKRINNING PERKEMBANGAN

(KPSP)
KELOMPOK A & B

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN CIAMIS

POS PAUD AL MUAWANAH

Dusun Nagrak 15/07 Desa Bojongmalang Kec. Cimaragas
Kabupaten Ciamis 46381
 REKAP KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN
(KPSP)
POS PAUD AL MUAWANAH
KELOMPOK A
JENIS SKRINNING / DETEKSI DINI PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG
JENIS DETEKSI SINI DETEKSI DINI DETEKSI DINI
NO NAMA ANAK KELAMIN PENYIMPANGAN PENYIMPANGAN PENYIMPANGAN PERILAKU
L/P PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN EMOSIONAL
BB/TB TB/U LK KPSP TTD TDL KMPE MCHAT GPPH
 Mengetahui Ciamis, 202
Pengelola POS PAUD AL MUAWANAH Guru Kelompok A

KARNADI ENI RUSTINI, S.Pd

REKAP KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

 (KPSP)
POS PAUD AL MUAWANAH
KELOMPOK B
JENIS SKRINNING / DETEKSI DINI PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG
JENIS DETEKSI SINI DETEKSI DINI DETEKSI DINI
NO NAMA ANAK KELAMIN PENYIMPANGAN PENYIMPANGAN PENYIMPANGAN PERILAKU
L/P PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN EMOSIONAL
BB/TB TB/U LK KPSP TTD TDL KMPE MCHAT GPPH
 Mengetahui Ciamis, 202
Pengelola POS PAUD AL MUAWANAH Guru Kelompok B

KARNADI TIN TRESNAWATI

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
(DDTK)
Tahun pelajaran 2021/2022

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN CIAMIS

POS PAUD AL MUAWANAH

Dusun Nagrak 15/07 Desa Bojongmalang
Kabupaten Ciamis 46381
 FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

PAUD : POS PAUD AL MUAWANAH

KEC : CIMARAGAS
KAB/KOTA : CIAMIS
I. IDENTITAS ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Nama Ayah :
4. Alamat :
5. Tanggal lahir :
6. Usia anak :
II. ANAMNESISI
1. Keluhan Utama :
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang :
III. DETEKSI PERTUMBUHAN
Tanggal BB PP/TB BB/TB LKA LKA/U
kg cm a b c d cm a b c d
kg cm a b c d cm a b c d
kg cm a b c d cm a b c d
kg cm a b c d cm a b c d
Ket:
BB/TB : a. Normal b. Kurus c. Kurus sekali d. Gemuk
LKA/U : a. Normal b. Microsefal c. Makrosefal
IV. TES DAYA DENGAR / LIHAT
Tanggal TDD TDL
a b a b
a b a b
a b a b
a b a b
Ket:
a. Normal b. Curiga ada gangguan
V. PERILAKU DAN EMOSIONAL
a. Normal
b. Curiga ada gangguan
Tanggal Autisme GPPH
a b c a b
a b c a b
a b c a b
Ket:

Autisme : a. Gangguan autisme b. Risiko tinggi autisme c. Risiko rendah autisme

GPPH : a. Gangguan GPPH b. Kemungkinan GPPH

VI. KESIMPULAN
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
VII. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuh : a. diberikan b. tidak diberikan
2. Tindakan pengobatan lain :
3. Dirujuk dengan surat