FORMULIR VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN DAN PEMBINA

OLEH KADER KB
BULAN :
NAMA KADER :
LOKASI KERJA :
NO HARI/ WAKTU LOKASI RINCIAN KEGIATAN MENGETAHUI
TANGGAL PENDAMPINGAN/ NAMA BUMIL UMUR
PEMBINAAN
 NO HARI/ WAKTU LOKASI RINCIAN KEGIATAN MENGETAHUI
TANGGAL PENDAMPINGAN/ NAMA BUMIL UMUR
PEMBINAAN

Mengetahui
Penyuluh Keluarga Berencana

.......................................................
NIP.

KET :
1. Status Perokok aktif diisi angka 1
Status Perokok pasif diisi angka 2

TUGAS KADER KB DALAM PEMBINAAN/PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

Ibu Bersalin
1. Memastikan Ibu bersalian mendapat pelayanan persalinan di fasilitas Kesehatan memadai

Ibu Pascasalin
1. Pendampingan KB Pasca Persalinan MKJP
2. KIE 1000 HPK
3. KIE dan Konseling terkait KBPP MKJP
 DAMPINGAN DAN PEMBINAAN CATIN
KADER KB

MENGETAHUI HASIL PENGUKURAN

KELAHIRAN TTD BB TB Lila HB STATUS
KE BERAPA PEROKOK
 MENGETAHUI HASIL PENGUKURAN
KELAHIRAN TTD BB TB Lila HB STATUS
KE BERAPA PEROKOK

...................,...........................
Kader KB

.......................................................

ASALIN

esehatan memadai
 FORMULIR VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN DAN PEMBINA
OLEH KADER PKK
BULAN :
NAMA KADER :
LOKASI KERJA :
NO HARI/ WAKTU LOKASI RINCIAN KEGIATAN MENGETAHUI
TANGGAL PENDAMPINGAN/ NAMA BUMIL UMUR
PEMBINAAN
 NO HARI/ WAKTU LOKASI RINCIAN KEGIATAN MENGETAHUI
TANGGAL PENDAMPINGAN/ NAMA BUMIL UMUR
PEMBINAAN

Mengetahui
Penyuluh Keluarga Berencana

.......................................................
NIP.

KET :
1. Status Perokok aktif diisi angka 1
Status Perokok pasif diisi angka 2

TUGAS KADER PKK DALAM PEMBINAAN/PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

Ibu Bersalin
1. Memastikan dan memfasilitasi ibu mendapat akses layanan persalinan di faskes memadai
2. Memfasilitasi ibu bersalian beresiko dalam upaya rujukan

Ibu Pascasalin
1. Memastikan dan memfasilitasi ibu bersalin mendapat layanan Kunjungan Nifas dan Kunjungan neonate
2. Memastikan Ibu Pasca Persalinan mengkonsumsi vitamin A dan SF.
3. KIE ASI Eksklusif
4. KIE 1000 HPK
5. KIE ttg KBPP dan utamakan MKJP
DAMPINGAN DAN PEMBINAAN CATIN
ADER PKK

MENGETAHUI HASIL PENGUKURAN

KELAHIRAN TTD BB TB Lila HB STATUS
KE BERAPA PEROKOK
 MENGETAHUI HASIL PENGUKURAN
KELAHIRAN TTD BB TB Lila HB STATUS
KE BERAPA PEROKOK

...................,...........................
Kader PKK

.......................................................

CASALIN

di faskes memadai

an Nifas dan Kunjungan neonates minimal 3 kali

 FORMULIR VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN DAN PEMBINA
OLEH BIDAN
BULAN :
NAMA KADER :
LOKASI KERJA :
NO HARI/ WAKTU LOKASI RINCIAN KEGIATAN MENGETAHUI
TANGGAL PENDAMPINGAN/ NAMA BUMIL UMUR
PEMBINAAN
 NO HARI/ WAKTU LOKASI RINCIAN KEGIATAN MENGETAHUI
TANGGAL PENDAMPINGAN/ NAMA BUMIL UMUR
PEMBINAAN

Mengetahui
Penyuluh Keluarga Berencana

.......................................................
NIP.

KET :
1. Status Perokok aktif diisi angka 1
2. Status Perokok pasif diisi angka 2

TUGAS BIDAN DALAM PEMBINAAN/PENDAMPINGAN IBU PASCASALIN

Ibu Bersalin
1. Melakukan deteksi dini faktor risiko
2. Melakukan pertolongan persalinan di fasilitas pelayanan Kesehatan yang memadai
3. Melakukan rujukan jika diperlukan
4. Melakukan pendampingan pada kasus rujukan

Ibu Pascasalin
1. Melakukan Kunjungan Nifas dan Kunjungan Neonatal /KF dan KN minimal 3 kali.
2. Memastikan ibu pascasalin sudah
3. menggunakan KBPPdini
Melakukan deteksi MKJPfaktor risiko dan komplikasi masa nifas
4. Melakukan rujukan jika diperlukan dan pendampingan pada kasus rujukan.
5. Melakukan KIE dan Komunikasi Antar Pribadi/Konseling serta pelayanan KBPP (utamakan MKJP).
 DAMPINGAN DAN PEMBINAAN CATIN
H BIDAN

MENGETAHUI HASIL PENGUKURAN

KELAHIRAN TTD BB TB Lila HB STATUS
KE BERAPA PEROKOK
 MENGETAHUI HASIL PENGUKURAN
KELAHIRAN TTD BB TB Lila HB STATUS
KE BERAPA PEROKOK

...................,...........................
Bidan

.......................................................

LIN

ng memadai

nimal 3 kali.

jukan.
nan KBPP (utamakan MKJP).