KEGIATAN POSYANDU BAYI DAN BALITA

DESA/KELURAHAN......................................
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 1

NAMA PETUGAS

NAMA PETUGAS NIP JABATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 1
TAHUN 2000
 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI
(Pengukuran Pertumbuhan, Pemantauan Perkembangan)
UPT. Puskesmas Martapura 1

POSYANDU BAYI DAN BALITA

NAMA POSYANDU : ............................................/ Desa/Kel ...................................
TANGGAL PELAKSANAAN : ..............................................................................................
TEMPAT PELAKSANAAN : .............................................................................................
NAMA BIDAN DESA : .............................................................................................
KADER YANG HADIR : 1. .......................... 2. .......................... 3. ............................
(wajib ditulis) 4. ......................... 5. .......................... 6. ............................
KEGIATAN
A. PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG

UMUR
NO HASIL KEGIATAN 0-12 12-24 25-60
bln bln bln
1. Jumlah seluruh Bayi/Balita yang ada di wilayah Posyandu (S)
2. Jumlah Bayi/Balita yang terdaftar/mempunyai KMS(K)
3. Jumlah Bayi/Balita yang di timbang bulan ini (D)
4. Jumlah Bayi/Balita yang BB-nya naik bulan ini (N)
5. Jumlah Bayi/Balita yang BB-nya turun/tetap bulan ini (T)
6. Jumlah Bayi/Balita yang pertama kali ditimbang (B)
7. Jumlah Bayi/Balita bulan ini ditimbang tetapi bulan lalu tidak ditimbang (O)
8. Jumlah Bayi/Balita yang BGM/Bulan ini
9. Jumlah Bayi/Balita yang Gizi buruk/Bulan ini
10. Jumlah Bayi/Balita yang mendapat kapsul vit A bulan ini
11. Jumlah Bayi yang mendapat ASI ekslusif s/d 6 bulan
12. Jumlah Bayi/Balita mendapat PMT bulan ini
13. Jumlah Bumil mendapat PMT bulan ini
B. BUMIL & BUFAS

NO HASIL KEGIATAN JUMLAH KET

1. Jumlah kunjungan Bumil K 1 Murni
2. Jumlah kunjungan Bumil K 1 Akses
3. Jumlah bumil resti
4. Pemberian Fe 1 Bumil
5. Pemberian Fe 2 Bumil
6. Pemberian Fe 3 Bumil
7. Jumlah Bumil dengan LILA < 23,5 cm
8. Jumlah Ibu dengan ASI Ekslusif
9. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat Vit. A
10. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat Fe
11.
12.

C. IMUNISASI
NO. HASIL KEGIATAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 HB 0
2 BCG POL 1
3 DPTHB-HIB 1 POL 2
4 DPTHB-HIB 2 POL 3
5 DPTHB-HIB 3 POL 4
6 CAMPAK
7 BOOSTER PENTABIO
8 BOOSTER CAMPAK

BUMIL: (Discreening dan tanyakan status imunisasi TT sebelumnya

dari TT Catin s/d TT saat kehamilannya)

TT 1: Orang TT3: Orang TT4: Orang TT5: Orang

D. EVALUASI HASIL SEMUA KEGIATAN POSYANDU

MASALAH PEMECAHAN

E. RENCANA TINDAK LANJUT RENCANA BULAN DEPAN

 ................................................................................................
 ................................................................................................
 ................................................................................................
 ................................................................................................

Mengetahui, Martapura, 20

Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 Bidan Pelaksana Kegiatan

dr. Hj. Siti Nurmah Megawati ....................................................................

NIP. 19701115 201001 2 001 NIP.

LAMPIRAN DAFTAR HADIR POSYANDU BAYI/BALITA

(WAJIB DIISI NAMA BAYI/BALITA SESUAI DENGAN LAMPIRAN DATA POSYANDU)
No. Nama Bayi/Balita Tanda Tangan Alamat Rumah
(diisi ibu/ayah) (gang/jalan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

LAMPIRAN DAFTAR HADIR POSYANDU BAYI/BALITA

(WAJIB DIISI NAMA BAYI/BALITA SESUAI DENGAN LAMPIRAN DATA POSYANDU)
No. Nama Bayi/Balita Tanda Tangan Alamat Rumah
(diisi ibu/ayah) (gang/jalan)
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email :martapura6303@gmail.com
 Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id
LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kepada yth : Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

Dari : Upaya Kesehatan Neonatus dan Bayi
Tanggal : - - 20
Hal : Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi (Pengukuran
pertumbuhan, pemantauan, perkembangan)

A. DASAR : 094.1/ /PKM-MTP1/ /20 /GIZI

B. NAMA KEGIATAN
C. WAKTU DAN TEMPAT
D. HASIL KEGIATAN
E. KESIMPULAN ` : Didapatkan bahwa jumlah data yang ada terdapat
DAN SARAN
094.2/ /PKM-MTP1/ /20 /GIZI
: Pemantauan kesehatan bayi (pengukuran
pertumbuhan, Pemantauan perkembangan)
: - - 20
Pukul WITA s/d selesai
Desa/Kelurahan .....................................................
Nama Posyandu .....................................................
: Petugas 1 : Melakukan imunisasi
Petugas 2 : Pemeriksaan
Petugas 3 : Pencatatan dan pelaporan
Diketahui hasil bahwa terdapat jumlah kunjungan
ada jumlah .........................bayi/balita.
Hasil terlampir
dengan KMS digaris hijau sebanyak ....................
garis kuning .............bayi/balita dan merah..........
bayi/balita. Kemudian disarankan ........................

...............................................................................

...............................................................................

...............................................................................

...............................................................................

Dibuat di : Martapura

Pada Tanggal : - - 20

Petugas Tanda Tangan

1) 1)...........................

2) 2)...........................
LAMPIRAN DATA POSYANDU
WAJIB DIISI
No. Anak- Tgl_lahir JK Nama_anak Berat Panjang kia imd Nama_ayah Hp-Ortu R R BB TB Vit.A Imunisasi
ke lahir badan T W Aktual Aktual
lahir

LAMPIRAN DATA POSYANDU

WAJIB DIISI
No. Anak- Tgl_lahir JK Nama_anak Berat Panjang kia imd Nama_ayah Hp-Ortu R R BB TB Vit.A Imunisasi
ke lahir badan T W Aktual Aktual
lahir

LAMPIRAN DATA POSYANDU

WAJIB DIISI
No. Anak- Tgl_lahir JK Nama_anak Berat Panjang kia imd Nama_ayah Hp-Ortu R R BB TB Vit.A Imunisasi
ke lahir badan T W Aktual Aktual
lahir

LAMPIRAN DATA POSYANDU

WAJIB DIISI
No. Anak- Tgl_lahir JK Nama_anak Berat Panjang kia imd Nama_ayah Hp-Ortu R R BB TB Vit.A Imunisasi
 ke lahir badan T W Aktual Aktual
lahir

LAMPIRAN DATA POSYANDU

WAJIB DIISI
No. Anak- Tgl_lahir JK Nama_anak Berat Panjang kia imd Nama_ayah Hp-Ortu R R BB TB Vit.A Imunisasi
ke lahir badan T W Aktual Aktual
 lahir

LAMPIRAN DATA POSYANDU

WAJIB DIISI
No. Anak- Tgl_lahir JK Nama_anak Berat Panjang kia imd Nama_ayah Hp-Ortu R R BB TB Vit.A Imunisasi
ke lahir badan T W Aktual Aktual
lahir