Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 5.

Formulir Daftar Kematian Wanita Usia Subur

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FORMULIR DAFTAR KEMATIAN WANITA USIA SUBUR
Bulan______s/d Bulan______Tahun______
Desa/Puskesmas_________________

DUGAAN SEBAB KEMATIAN


PEMBERI
. Formulir TANGGAL
NO NAMA Daftar Kematian
NIKKematian WUS
ALAMAT DOMISILI USIA SEDANG SEDANG
SEDANG INFORMASI
KEMATIAN DALAM LAINNYA
HAMIL BERSALIN KEMATIAN
MASA NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui

(Bidan Desa/PKM)

Formulir merupakan lampiran dari draft Pedoman AMP-SR, Kemenkes RI

Anda mungkin juga menyukai