TIM PENGGERAK PKK

KABUPATEN BIMA

BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS

KELOMPOK DASAWISMA : ..........................................................

KELOMPOK PKK RT : ..........................................................
KELOMPOK PKK RW : ..........................................................
DUSUN / LINGKUNGAN : ..........................................................
DESA/KELURAHAN : ..........................................................
TAHUN : ..........................................................
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA : ..........................................................

KELOMPOK PKK RT : ..........................................................
KELOMPOK PKK RW : ..........................................................
DUSUN / LINGKUNGAN : ..........................................................
DESA/KELURAHAN : ..........................................................
BULAN :
TAHUN :

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

Status
Jenis Nama Jenis
No Nama Ibu Nama Suami (hamil/Mela Akte Kelahiran Status (Ibu Tgl. Sebab
Nama Bayi Kelamin Tgl Lahir Ibu/Balita / Kelamin Keterangan
hirkan Nifas) Balita / Bayi) Meninggal Meninggal
L P Ada Tidak Bayi L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan
1. Jumlah Ibu Hamil = Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan = Orang
3. Jumlah Ibu Nifas = Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal ” = Orang
5. Jumlah Bayi Lahir = Orang
6. Jumlah Bayi = Orang
7. Jumlah Ibu Hami, Melahirkan dan Nifas yang meninggal = Orang
“ Ibu Meninggal karena Hamil / Melahirkan / Nifas