FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas :BUHO BUHO Kecamatan : Morotai Timur Kabupaten : Pulau Morotai Provinsi : Maluku Utara
I IDENTITAS ANAK
1 Nama : ……………………………………. Jenis Kelamin : L / P
2 Nama Ayah : ……………………………………. Nama Ibu : …………………………………
3 Alamat : …………………………………….
4 Tanggal Pemeriksaan : …………………………………….
5 Tanggal Lahir : …………………………………….
6 Umur Anak : …………………………………….

II ANAMNESIS
1 Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………
2 Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : ………………………………………………………………………….

III PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1 BB :……………kg PB : ………cm BB/TB : a. Normal b. Kurus c. Kurus Sekali d. Gemuk
2 PB/U atau TB/U : ……………… a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3 LKA : …………cm LKA/U : a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal
4 Perkembangan Anak
1 Sesuai : Jumlah Jawaban Ya : ……………… Jumlah Jawaban Tidak : ……………..
2 Meragukan : Jumlah Jawaban Ya : ……………… Jumlah Jawaban Tidak : ……………..
a. Gerak Kasar c. Bicara, Bahasa
b. Gerak Halus d. Sosialisasi Kemandirian
3 Penyimpangan
a. Gerak Kasar c. Bicara, Bahasa
b. Gerak Halus d. Sosialisasi Kemandirian
4 Daya Dengar
a. Normal b. Curiga ada gangguan
5 Daya Lihat
a. Normal b. Curiga ada gangguan
6 Perilaku dan Emosional
a. Normal b. Curiga ada gangguan

IV PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/ JIKA ADA KELUHAN

1 Autisme a. Resiko Tinggi Autisme b. Resiko Autisme c. Normal
2 GPPH a. Kemungkinan GPPH b. Normal

V KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI TINDAKAN INTERVENSI
1 Konseling stimulasi bagi ibu/ pengasuh
2 Intervensi Stimulasi Perkembangan
a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal Evaluasi Intervensi
3 Tindakan Pengobatan Lain :
4 Dirujuk dengan surat rujukan ke :
Morotai Timur, ……………/…………/2018
Pemeriksa

……………………………………………………..
Nip/Nrptt.
 PUSKESMAS BUHO BUHO KECAMATAN MOROTAI TIMUR
DAFTAR HADIR PESERTA KELAS IBU HAMIL

Desa :
Bulan :
Tahun :
UK
No Nama Ibu Umur GPA TTD
(Minggu)

……………../……/2020
Pelaksana Kegiatan

……………………………….
Nip/Nrptt.
 PUSKESMAS BUHO BUHO KECAMATAN MOROTAI TIMUR
LAPORAN HASIL DETEKSI KELAINAN TUMBUH KEMBANG
TAHUN 2020

Bulan :
JK Status Gizi PLKA KPSP TDL TKM TDD TK Posyandu

Muri Jumlah
No Nama Desa Umur Anak
Jml TK di Jumla Anak
L P Jml N K B Lebih Jml N Tn Jml N Tn Jml N Tn Jml N Tn Jml N Tn TK Yang Yang h Yang
Di Bina Diper Posya Diperiks
iksa ndu a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Bln-12 Bln

13 Bln-36 Bln
1 GAMLAMO
37 Bln-60 Bln

61 Bln-70 Bln

…………………./……………………..2020
Petugas Desa

……………………………………………
Nip/Nrptt.
 TAHUN. 2019/
2020

DOKUMENTASI PROSES
KEGIATAN SMD DAN
MMD
 ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : BUHO BUHO PROPINSI : MALUKU UTARA DESA : ……………………
ALAMAT : …………………… KABUPATEN : PULAU MOROTAI BIDAN : ……………………
TELP/ FAX : …………………… KECAMATAN : MOROTAI TIMUR BULAN : …………………… TAHUN : 2020

Resiko Terdeteksi
Pemeriksaan Integrasi Program Kegiatan Rujukan

Oleh**
Register Pelayanan Laboratorium Komplikasi***
Fasilitas
Ibu Bayi PMTCT TB Kesehatan***

Status Imunisasi TT 2)

Keadaan Pulang (H/M)

Keadaan Tiba (H/M)
Konseling

Kelambu Berinsektisida*
Kepala thd PAP (M/BM)
Refleksi Patela (+/-)

Jumlah Janin (T/G)

Catat di Buku KIA*

ARV Profilaksis (**

Protein Urine (+/-)
Tinggi Badan (cm)

Status Gizi (M/N)

Thalasemia (+/-)
GulaDarah (+/-)
Usia Kehamilan

Fe (Tab/Botol)
DJJ (x/menit)

Serologi (+/-)
Presentasi 1)
Trimester Ke

Malaria (+/-)
HBsAG (+/-)

Perdarahan
TD (mmHg)
Jamkesmas

Puskesmas
Non Nakes
Injeksi TT*

Sifilis (+/-)
Hb (gr/dl)

RSIA/RSB
LILA (cm)
TFU (cm)

Obat***

Obat***

Lain-lain

Lain-lain
Abortus
TB (+/-)
TBJ (gr)
BB (Kg)

Infeksi
Nakes
No. Reg.

HDK

KPD
VTC
Tanggal Nama Ibu/ Suami Anamnesis

RB

RS
Ibu

1) Presentasi 2) Status Imunisasi * : ** : *** : Obat TB :

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5. √ : Jika Ya/ dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
BS : Bokong/ Sungsang x : Jika Tidak H : INH E : Ethambutol
LLO : letak Lintang/ Obligue
 PEMERIKSAAN IBU NIFAS
PUSKESMAS : BUHO BUHO PROPINSI : MALUKU UTARA DESA : ……………………
ALAMAT : …………………… KABUPATEN : PULAU MOROTAI BIDAN : ……………………
TELP/ FAX : …………………… KECAMATAN : MOROTAI TIMUR BULAN : …………………… TAHUN : 2020
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Pemeriksaan CD4 (kopi/ml)

Komplikasi/ Efek Samping

Obat Anti Malaria**

Waktu Pelaksanaan
Catat di buku KIA

Rumah Bersalin
Obat Anti Tb**
Fe (Tab/ Botol)

Pulang (H/M)
Foto Thorax*
TD (mmHg)

Puskesmas
No Tanggal Periksa No. Reg Ibu Nama Ibu/ Suami Alamat Dusun/ Desa Ket

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

Metode2)

RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Suhu ©

Infeksi
Hr Ke

KF 1)

HDK
PPP
Tgl. Persalinan

RS
1) KF : 2) Metode KB *: ** : *** : Obat TB :
KF-1 : 6 Jam - 7 Hari 1. Pil 5. Kondom Tulis √ Jika Ya/ Dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 Hari - 14 Hari 2. Suntik 6. MOW Tulis X Jika Tidak H : INH
KF-3 : 35 Hari - 42 Hari 3. Impalnt 7. MOP Z : Pyrazinamid
4. IUD 8. Cara Lain E : Ethambutol
 PERSALINAN IBU
PUSKESMAS : BUHO BUHO PROPINSI : MALUKU UTARA DESA : ……………………
ALAMAT : …………………… KABUPATEN : PULAU MOROTAI BIDAN : ……………………
TELP/ FAX : …………………… KECAMATAN : MOROTAI TIMUR BULAN : …………………… TAHUN : 2020
Waktu Persalinan Pelayanan Kegiatan Rujukan
Manajemen Integrasi
Persalinan Aktif Kala III Keadaan Program*** Komplikasi*
Kala I Aktif Kala II Aktif Bayi Lahir Plasenta Lahir IMD Fasilitas Kesehatan Keadaan

Menggunakan Partograf**
Catat dibuku KIA
Peregangan Tali Pusat
No No. Reg Ibu Nama Ibu/ Suami

Masase Fundus Uteri

Obat Anti Malaria

Injeksi Oksitosin
Cara Persalinan
Usia Kehamilan

Pulang (H/M)
Presentasi 1)

Obat Anti TB
Penolong 3)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Bayi (H/M)

R. Bersalin
Usia HPHT

Tempat 2)

Ibu (H/M)

RSIA/RSB
ARV Prof

Lain-lain

Lain-lain
Distosia
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

< 1 Jam
> 1 Jam

Infeksi
HDK
Jam

Jam

Jam

Jam

PPP
Alamat

RS
1) Presentase 2) Tempat Persalinan 3) Penolong * : Tulis √ jika dilakukan *** :
BK : Belakang Kepala MK : Muka 1 Rumah 4. Puskesmas 7 RS 1. Keluarga 4 Dr. Umum 7 Tidak ada Tulis x bila tidak Tulis nama obat
PK : Puncak Kepala BG : Bokong 2 Poskesdes 5. RB 8 RS ODHA 2. Dukun 5 Dr. Spesialis ** : R : Rifampisin
DH : Dahi KK : Kaki 3 Pustu 6. RSIA 9 Lain-lain 3. Bidan 6 Lain-lain Tulis √ pada salah satu kolom Z : Pyrazinamid
LLO : Letak Lintang Obligeu
 KOHORT KB

TAHUN : 2020 KECAMATAN : MOROTAI TIMUR

PROPINSI : MALUKU UTARA PUSKESMAS : BUHO BUHO
KAB/ KOTA : PULAU MOROTAI NAMA FASILITAS PELAYANAN :

JUMLAH ALKI ( Anemia/ LILA < 23,5 PASCA

NO NO. REGISTER NAMA AKSEPTOR/ SUAMI ALAMAT UMUR GAKIN 4T
ANAK cm/ Sakit Kronis/IMS) PERSALINAN
Keterangan Pengisian Kolom A, B, dan C :
Kolom A : Diisi dengan tanggal kunjungan
Kolom B : Diisi dengan kode B = Peserta Baru ( Peserta baru hanya dihitung satu kali), L = Peserta Lama, DO = Jika Drop out, GC = Jika ganti cara, G = Jika klien Kb gagal
K = Jika klien ada komplikasi, ES = Efek samping, ( untuk kejadian ES, K, DO, G hanya dihitung 1 kali dalam satu tahun kalender)
Kolom C : Diisi dengan metode kontrasepsi Pil (P), Suntik (S), IUD, Implant (I), MOW, MOP
TAHUN 2018
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C A B C
 REGISTER PELAYANAN KB
PUSKESMAS BUHO BUHO KECAMATAN MOROTAI TIMUR

JUMLAH
TANGGAL
NO TANGGAL NAMA UMUR SUAMI ALAMAT RT/ RW ANAK AKSEPTOR NO KARTU KETERANGAN
KEMABLI
HIDUP
 REGISTER MTBS

PUSKESMAS : BUHO BUHO

KECAMATAN : MOROTAI TIMUR
KABUPATEN/ KOTA : PULAU MOROTAI
PROVINSI : MALUKU UTARA
TAHUN : 2020
 KOHORT BAYI

DESA : LIFAO
PUSKESMAS : BUHO BUHO
KECAMATAN : MOROTAI TIMUR
KABUPATEN/ KOTA : PULAU MOROTAI
PROVINSI : MALUKU UTARA
TAHUN : 2020
 No
Nama

L
Umur

P
Alamat

Gangguan Haid
Sex Pra Nikah
Kehamilan Tidak Diinginkan

Persalinan Remaja
Abortus
Anemia
KEK
Obesitas
Rokok
Alkohol
Selain Rokok dan Alkohol
IMS
ISK
HIV
AIDS
Masalah Kejiwaan
Lain-lain
B
Kasus

ing
Tindakan

as Remaja
Asal Kasus

Sebaya lain
L Konsel Rujuk Puskesm Klinik UKS Kelompok Lain-
Keterangan
 RENCANA KERJA PROGRAM KIA
PUSKESMAS BUHO BUHO TAHUN 2018

NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN WAKTU PELAKSANAAN BIAYA

Seluruh ibu hamil baik K1 atau

Sweeping/ kunjungan rumah ibu hamil
1 bukan yang tidak datang ke Pencapaian K1 dan K4 sesuai target Setiap bulan
yang tidak datang ke posyandu
posyandu

Peningkatan pengetahuan dan pemahaman ibu hamil,

Seluruh ibu hamil yang ada di
2 Kelas ibu hamil yang sesuai standar suami dan keluarga tentang kehamilan, persalinan dan Setiap bulan
desa, suami dan keluarga
nifas sehingga terjadi perubahan perilaku yang lebih baik

Meningkatkan persalinan ditolong oleh nakes di fasiitas

Pemasangan stiker P4K yang sesuai Ibu hamil K1, suami dan Setiap bulan sesuai hasil
3 kesehatan, dan ibu hamil/ ibu bersalin yang mengalami
standar keluarga cakupan K1
komplikasi dapat tertangani dengan baik

Kepala desa, aparat desa, tokoh 1 kali dalam 1 tahun ( Sambiki,

Sosialisasi persalinan di fasilitas masyarakat, tokoh agama, Peningkatan persalinan di faskes dan penanganan Gamlamo, BUHO BUHO Barat,
4
kesehatan dukun seluruh masyarakat dan komplikasi. BUHO BUHO Timur, Seseli
ibu hamil Jaya, Lifao)

Setiap ibu nifas mendapatakan pelayanan ibu nifas yang Setiap bulan sesuai dengan
5 Kunjungan Rumah Ibu nifas Ibu Nifas
berkualitas cakupan persalinan

Setiap bulan sesuai dengan

5 Kunjungan Neonatus Neonatus Setiap neonatus mendapatkan pelayanan yang berkualitas
bayi lahir hidup
Deteksi dini adanya kelainan tumbuh kembang anak dan
6 DDTK sesuai standar Ibu, bayi dan balita peningkatan pengetahuan orang tua dalam menstimulus Setiap bulan
perkembangan bayi dan balita
 HASIL PEMERIKSAAN
UK
NO NAMA IBU UMUR SUAMI ALAMAT RT/RW GPA HPHT (MG) KELUHAN BB TB TD LILA RDT HB TFU PRES DJJ KET
FE TT FR. RISIKO
(Kg) (cm) (mmHg) (cm) (gr/dl) (cm) (x/mnt)