FORMULIR PEMANTAUAN GIZI BALITA DI POSYANDU

BULAN : AGUSTUS 2022

1. Kabupaten : Banyumas 5. Jml balita yang ada : ….............................

2. Kecamatan : Jatilawang 6. Jumlah balita ditimbang : ….............................
3. Desa/Kel : Karanganyar 7. Tanggal Penimbangan : ….............................
4. Posyandu : Kanthil

Vit. A BB PB/TB Lingkar Hasil Ukur

No. Nama Balita JK Tgl. Lahir Nama Orang Tua Pendidikan Pekerjaan Alamat Cara LILA
Kepala
B/M Orang Tua Orang Tua (Kg) (Cm) Ukur (Cm) BB/U TB/U BB/TB
(Cm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
Mengetahui, …................, …...................... 2022
Kepala Desa …......................... Kader Posyandu

…................................... …......................................