KUESIONER PEMBINAAN / MONITORING DAN EVALUASI

KELEMBAGAAN POSYANDU TAHUN 2022

1. Identitas Posyandu
a. Nama Posyandu : .................................................................................................
b. Strata posyandu : .................................................................................................
c. Banjar/Dusun : .................................................................................................
d. Desa/Kelurahan : .................................................................................................
e. Kecamatan : Kediri
f. Kabupaten/Kota : Tabanan
2. Kepengurusan Posyandu
a. SK Kepengurusan Posyandu : SK Perbekel/Kades/Lurah
 Nomor : ...................................................................................................
 Tanggal : ...................................................................................................
 Tentang : ...................................................................................................
b. Nama Ketua : ...................................................................................................
c. Nama Sekretaris : ...................................................................................................
d. Nama Bendahara : ...................................................................................................
e. Nama Kader : ...................................................................................................
...................................................................................................

f. Apakah ada kader lainnya ?

Kalau ada sebutkan jumlahnya seperti :

 Kader posyandu remaja :  Kader Kesling :

 Kader posyandu lansia :  Kader POSBINDU :
 Kader BKB :  Kader Jumantik :
 Kader PAUD :  Kader lainnya :
 Kader PHBS :

3. Sejak tahun berapa Posyandu didirikan/mulai aktif ? ......................................................

4. Apakah semua buku wajib posyandu (6 buku wajib) telah ada ?
Isi (V) yang ada.

a. Buku absen Kader (……) d. Buku kegiatan (……)

b. Buku tamu (……) e. Buku Inventaris Barang (……)
c. Buku rencana Kegiatan (……) f. Buku Kas (……)

5. Apakah Buku Tambahan posyandu (Delapan Buku tambahan) telah ada?

Isi tanda (V ) yang ada.

a. Buku Swadaya Masyarakat (….) e. Buku Penyuluhan (….)

b. Buku Iuran Balita (….) f. Buku Kunjungan Rumah (….)
c. Buku Asi Eksklusif (….) g. Buku Jadwal Posyandu (….)
d. Buku Pemberian Vitamin A (….) h. Buku Pembagian Tugas Kader (….)

6. Buku SIP (….)

7. Balok SKDN (….)
8. Darimana sumber pembiayaan kegiatan posyandu ? misal PMT, Insentif/Transport kader
dll ?
a. Pemerintah (Desa /Kabupaten/Provinsi)
b. Swasta/Dunia Usaha sumber
c. Swadaya (Jimpitan PKK/ Iuran Anggota.
d. Dll
 9. Apa saja jenis kegiatan utama Posyandu yang telah dilaksanakan ? lingkari kegiatan
dengan tanda(O)
a. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) : Ibu hamil, Ibu Nifas dan menyusui, Bayi dan anak
Balita ).
b. Keluarga Berencana (KB) : Kondom, Pil, Pemasangan IUD dan Implant.
c. Imunisasi.
d. Pelayanan Gizi
e. Pencegahan dan Penanggulangan Diare : Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat ( PHBS), Pemberian Oralit
10. Keterlibatan tenaga kesehatan dalam kegiatan Posyandu :
a. Bidan Desa .................................................................................................................
b. Darbin/Petugas Puskesmas ........................................................................................
c. Dokter .........................................................................................................................
11. Indikator Tingkat Perkembangan Posyandu (diisi bulan Desember)
a. Frekuensi Penimbangan dalam setahun ............................................................Kali
b. Jumlah kader yang bertugas..............................................................................Orang
c. 3 dari 4 layanan di posyandu memenuhi cakupan minimal 50% sasaran, yaitu:
 Cakupan D/S : ...........................................................%
 Cakupan Kumulatif KIA : ...........................................................%
 Cakupan Kumulatif KB : ...........................................................%
 Cakupan Kumulatif Imunisasi : ...........................................................%
d. Alat Pemantauan Pertumbuhan (centang yang ada)

o Alat ukur berat badan bayi o Alat ukur panjang bayi

o Timbangan dewasa o Alat ukur tinggi badan
o Timbangan dacin

e. Kegiatan Pengembangan (centang yang ada)

o Posyandu Lansia o Posbindu PTM

o Posyandu remaja o BKB

o Lainnya :
12. Strata Posyandu
o PRATAMA
o MADYA
o PURNAMA
o MANDIRI
13. Pelaksanaan GERMAS di Posyandu
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
14. Permasalahan yang ada di Posyandu
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Mengetahui Kediri, ...................................

Kepala Wilayah/Dusun Ketua Posyandu

....................................................... .......................................................