DATA SANITASI DESA …… KECAMATAN …….

Jml Jamban Jml Akses Jamban % Capaian

Jml Jml Jml
No Dusun Cemplung Numpang/ JSP JSSP Numpang BABS Stop
KK Jiwa Rumah JSP BABS
/JSSP Sharing KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa BABS
1 Dusun 1
2 Dusun 2
3 Dusun 3
4 Dusun 4
5 Dusun 5

Jumlah

……….............., ............................
Mengetahui,
Sanitarian Puskesmas …. Kepala Desa ……….

......................................................... …………….
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN PENGADEGAN
KEPALA DESA TUMANGGAL
Alamat : Jl Raya Pengadegan-Rembang Rt 11/5, KM 9 Pengadegan

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
Jabatan : Kepala Desa Tumanggal
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dusun 1
2. Dusun 2
3. Dusun 3
4. Dusun 4
5. Dusun 5
Sudah tidak ada masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat.
Untuk itu kami mohon untuk dilakukan Verifikasi Stop BABS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ………… 2017

Sanitarian Kepala Desa Tumanggal

……………………… …………………………

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengadegan

___________________________

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN Pengadegan
KEPALA DESA Tumanggal
Alamat : Jl Raya Pengadegan-Rembang Rt 11/5, KM 9, Pengadegan
Nomor : ………….., 3 Januari 2017
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Pengadegan
Di Pengadegan

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan pemicuan di Desa Tumanggal Kecamatan

Pengadegan dan telah dilakukan monitoring dimana telah dicapai akses penggunaan jamban 100
% dari seluruh KK (data sanitasi terlampir).
Untuk itu kami mohon dilakukan penilaian/verifikasi Stop BABS Desa.
Kami siap dilakukan penilaian pada :
Hari / Tanggal :
Jam : 08.30 WIB s.d selesai
Lokasi : Balai Desa Tumanggal
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa Tumanggal

( …………………… )

Tembusan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten

Lembar Pengamatan Jamban Setiap Rumah Tangga

1. Dusun / Desa :
2. Kecamatan/Kabupaten:
3. Nama Puskesmas:
4. Tanggal Verifikasi:
5. Nama-nama Pengamat:
 No. Rumah/Jamban yang diamati
Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada
1 2 3 4 5
1. Setiap orang di dalam rumah
menggunakan jamban sehat
2. Jamban digunakan untuk tempat
membuang kotoran bayi dan lansia
3. Ada penutup pada lubang baik kering
atau ada air (water seal) dileher
angsa
4. Kloset/dudukan terbuat dari bahan
yang kuat dan aman
5. Ada air dan sabun di jamban atau
didekatnya (buktikan penggunaan
untuk mencuci tangan)
6. Sumur penampung kotoran dengan
jarak aman >10 m dan tidak
mencemari sumber air
7. Tidak ada tinja manusia terlihat di
sekitar rumah, halaman, ditimbunan
sampah,kebun, saluran air, sungai dsb
Jumlah Skor

…………………………………………

Tim Verifikasi
1. ............................
2. ............................
3. ............................

Rekapitulasi Jumlah dan Akses Masyarakat Terhadap Jamban

Kabupaten : Purbalingga
Kecamatan/Puskesmas :
Desa :
Nama-nama Tim : ..................................................................................................

No Nama Jumlah Jumlah dan Akses (KK) keJamban Ket

Dusun KK/Rmh
Jamban Sehat Jamban Sehat Sharing BABS/OD
Permanent Semi
Permanent
1 2 3 4 5 6 7 8
1

TOTAL
DESA

…………………………………..

Tim Verifikasi

1. ............................

2. ............................

3. ............................

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN …………….
KEPALA DESA …………
Alamat : Jl Raya …………………………….

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI STOP BABS

DESA ……………..
Pada hari …….. Tanggal …………… Bulan …………….. Tahun ………………………………….. telah

dilaksanakan verifikasi STOP BABS di Desa ………….. Kecamatan ……………. Dari verifikasi yang telah

dilaksanakan, diperoleh hasil bahwa Desa …………………… telah benar-benar STOP BABS. Untuk itu

dapat ditindaklanjuti dengan Deklarasi Stop BABS. Adapun rincian hasil verifikasi terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………..

Tim Verifikasi STOP BABS Desa,

1. Nama :

Jabatan : Sanitarian Puskesmas …………………………..

2. Nama :

Jabatan : Ketua TP PKK …………………………..

3. Nama :

Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………..

JADWAL MONITORING STOP BABS DESA …….

No Lokasi Petugas Jadwal Ket

1 Dusun 1
2 Dusun 2
3 Dusun 3
4 Dusun 4
5 Dusun 5

Mengetahui
Kepala Desa……………..

………………………………..