BERITA ACARA

VERIFIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( SBS)

Pada hari ini, tanggal 29 bulan Desember Tahun 2017 Di Desa Leminggir, Kecamatan
Mojosari Kabupaten Mojokerto.
Telah dilakukan verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS ). Petugas
verifikasi secara langsung melakukan kunjungan rumah serta wawancara terhadap
anggota keluarga.
Masyarakat telah memahami dan sudah berubah perilaku Buang Air Besar ( BAB ) di
jamban sehat serta berkomitmen menjaga kebersihan lingkungan secara bersama –
sama.
Hasil Verifikasi sebagaimana dalam lampiran.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas yang melakukan verifikasi :

Nama Tanda tangan

1. ..................................................... ....................................

2. ..................................................... ....................................

3. ..................................................... ....................................

4. ..................................................... ....................................

5. ..................................................... ....................................

6. . ..................................................... ....................................

7. ..................................................... ....................................

8. ..................................................... ....................................

9. ..................................................... ....................................

10. .................................................... ....................................

Mengetahui,

Sanitarian / petugas kesling Puskesmas Kepala Desa

......................................... .........................................