PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MODOPURO
Jl. S.ParmanNo.10 Modopuro MojosariTelp. (0321) 593130
MojokertoKodePos 61382
Email : pkmmodopuro@yahoo.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

A. PENDAHULUAN
Survey Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masalah kesehatan oleh tokoh masyarakat dan kader setempat dibawah
bimbingan petugas kesehatan di desa/bidan di desa.
Di kota Surabaya sendiri diharapkan semua desa/kelurahan sudah menjadi
kelurahan siaga dengan melakukan langkah-langkah pengembangan desa.
B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka melakukan pengembangan desa tersebut maka perlu dilakukan
kegiatan pengembangan salah satunya yaitu kegiatan survey mawas diri (SMD).
Kegiatan survey mawas diri sendiri di Puskesmas Modopuro sudah dilaksanakan setiap
tahun.
Survey mawas diri di Puskesmas Modopuro sudah berjalan di 8 (delapan) desa
yaitu Desa Modopuro, Pekukuhan, Menanggal, Jotangan, Kebondalem, Kedunggempol,
Leminggir dan Ngimbangan. Di Kabupaten Mojokerto ini sendiri diharapkan semua
desa/kelurahan sudah menjadi kelurahan siaga dengan melakukan langkah-langkah
pengembangan desa.
Agar kegiatan SMD ini dapat berjalan lancar diperlukan peran lintas sektor, antara
lain kader yang berperan dalam proses pelaksanaan survey karena kader sebagai
perpanjangan tangan dalam pendalaman masalah yang ada di masing masing wilayah.
Selain itu kegiatan SMD juga melibatkan peran lintas program yaitu KIA/KB,
Kesling, Gizi, P2 dan perkesmas. Dimana lintas program tersebut berperan dalam
penyusunan materi SMD serta mendorong pemberdayaan kepada masyarakat untuk
mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan setiap individu, keluarga serta
lingkungannya secara mandiri dan mengembangkan upaya kesehatan bersumber
masyarakat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Mencari identifikasi masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Modopuro.
2. Tujuan Khusus
1. Menemukan masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Modopuro.
2. Terselenggaranya MMD berdasarkan hasil SMD di wilayah kerja
Puskesmas Modopuro.

D. TATA NILAI
Tata nilai yang diterapkan pada UPT Puskesmas Modopuro adalah SMILE
S = SAFETY
Senantiasa memberikan pelayanan dengan mengutamakan keselamatan
pasien
M = MODERN
Melakukan suatu perubahan ke araah yang lebih baik/maju (selalu mengikuti
perkembangan teknologi).
I = INOVATIF
Senantiasa mendayagunakan pemikiran, kemampuan imajinasi dalam
menghasilkan sesuatu yang baru/unik yang berbeda dengan yang sudah ada
L = LOYALTY
Kepatuhan dan kesetiaan dalam melaksanakan tugas (memberikan pelayanan
kesehatan)
E = EXCELLENT
Memberikan pelayanan yang terbaik

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Di dalam Survey Mawas Diri (SMD) kader Kelsi melakukan survey ke masyarakat
mengenai masalah kesehatan. Dimana hasil survey mawas diri ini nanti digunakan
sebagai bahan untuk melakukan musyawarah masyarakat desa (MMD).

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan:
1. Petugas melakukan koordinasi dengan kader untuk melaksanakan SMD.
2. Kader melaksanakan SMD ke masyarakat.
3. Kader menyerahkan hasil SMD ke petugas (bidan kelurahan).
 4. Petugas (bidan kelurahan) merekap hasil SMD
5. Petugas (bidan kelurahan) melaporkan rekapan hasil SMD ke Dinas Kesehatan
Kota Surabaya

G. SASARAN
Masyarakat (30 KK per kelurahan) di wilayah kerja Puskesmas Modopuro.

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan ini dilaksanakan sekali dalam 1 tahun 2017

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Hasil pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh bidan kelurahan setiap selesai
kegiatan dan dicatat di laporan hasil pelaksanaan SMD. Monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh bidan kelurahan setiap selesai kegiatan dan
evaluasi dilaksanakan bulan itu juga lalu direkap dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.

J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan hasil kegiatan dilakukan di laporan kegiatan SMD.
2. Pelaporan kegiatan SMD dilakukan setiap selesai melaksanakan SMD dan
berupa hard copy.
3. Laporan evaluasi kegiatan berisi ketepatan jadwal kegiatan, sasaran, hasil
kegiatan dan kendala yang dihadapi dalam kegiatan disertai dengan rencana tindak
lanjut pada akhir bulan pelaksanaan dan ditujukan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Modopuro.

Kepala UPT Puskesmas Modopuro

dr. Angky Meilin Widi Sumijayanti

NIP. 19840501 201412 2 001