PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MODOPURO
Jl. S.ParmanNo.10 Modopuro – MojosariTelp. (0321) 593130
MojokertoKodePos 61382
Email : pkmmodopuro@yahoo.com

KERANGKA ACUAN
KEGIATAN SURVEY MAWAS
DIRI (SMD)

A. PENDAHULUAN
Survey Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masalah kesehatan oleh tokoh masyarakat dan kader setempat dibawah bimbingan petugas
kesehatan di desa/bidan di desa.
Di kota Surabaya sendiri diharapkan semua desa/kelurahan sudah menjadi kelurahan siaga
dengan melakukan langkah-langkah pengembangan desa.
B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka melakukan pengembangan desa tersebut maka perlu dilakukan kegiatan
pengembangan salah satunya yaitu kegiatan survey mawas diri (SMD). Kegiatan survey mawas
diri sendiri di Puskesmas Modopuro sudah dilaksanakan setiap tahun.
Survey mawas diri di Puskesmas Modopuro sudah berjalan di 8 (delapan) desa yaitu Desa
Modopuro, Pekukuhan, Menanggal, Jotangan, Kebondalem, Kedunggempol, Leminggir dan
Ngimbangan. Di Kabupaten Mojokerto ini sendiri diharapkan semua desa/kelurahan sudah
menjadi kelurahan siaga dengan melakukan langkah-langkah pengembangan desa.
Agar kegiatan SMD ini dapat berjalan lancar diperlukan peran lintas sektor, antara lain
kader yang berperan dalam proses pelaksanaan survey karena kader sebagai perpanjangan tangan
dalam pendalaman masalah yang ada di masing masing wilayah.
Selain itu kegiatan SMD juga melibatkan peran lintas program yaitu KIA/KB, Kesling,
Gizi, P2 dan perkesmas. Dimana lintas program tersebut berperan dalam penyusunan materi SMD
serta mendorong pemberdayaan kepada masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan
kesehatan setiap individu, keluarga serta lingkungannya secara mandiri dan mengembangkan
upaya kesehatan bersumber masyarakat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Mencari identifikasi masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Modopuro.
2. Tujuan Khusus
1. Menemukan masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Modopuro.
2. Terselenggaranya MMD berdasarkan hasil SMD di wilayah kerja
Puskesmas Modopuro.

D. TATA NILAI
Tata nilai yang diterapkan pada UPT Puskesmas Modopuro adalah “SMILE”
S $ SAFETY
“Senantiasa memberikan pelayanan dengan mengutamakan keselamatan
pasien”
M $ MODERN
“Melakukan suatu perubahan ke araah yang lebih baik/maju (selalu mengikuti
perkembangan teknologi).”
I $ INOVATIF
“Senantiasa mendayagunakan pemikiran, kemampuan imajinasi dalam
menghasilkan sesuatu yang baru/unik yang berbeda dengan yang sudah ada”
L $ LOYALTY
“Kepatuhan dan kesetiaan dalam melaksanakan tugas (memberikan pelayanan
kesehatan)”
E $ EXCELLENT
“Memberikan pelayanan yang terbaik”

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Di dalam Survey Mawas Diri (SMD) kader Kelsi melakukan survey ke masyarakat
mengenai masalah kesehatan. Dimana hasil survey mawas diri ini nanti digunakan sebagai bahan
untuk melakukan musyawarah masyarakat desa (MMD).

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Tahapan Pelaksanaan Kegiatan:
1. Petugas melakukan koordinasi dengan kader untuk melaksanakan SMD.
2. Kader melaksanakan SMD ke masyarakat.
3. Kader menyerahkan hasil SMD ke petugas (bidan kelurahan).
 <. Petu-as (bidan kelurahan) merekap hasil SMD
5. Petu-as (bidan kelurahan) melaporkan rekapan hasil SMD ke Dinas
Kesehatan Kota Surabaya

G. SASARAN
Masyarakat (30 KK per kelurahan) di +ilayah kerja Puskesmas Modopuro.

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Ke-iatan ini dilaksanakan sekali dalam 1 tahun 2017

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

>asil pelaksanaan ke-iatan dilakukan oleh bidan kelurahan setiap selesai
ke-iatan dan dicatat di laporan hasil pelaksanaan SMD. Monitorin- terhadap
pelaksanaan ke-iatan dilakukan oleh bidan kelurahan setiap selesai ke-iatan dan
e*aluasi dilaksanakan bulan itu ju-a lalu direkap dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.

J. PENCATATAN' PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan hasil ke-iatan dilakukan di laporan ke-iatan SMD.
2. Pelaporan ke-iatan SMD dilakukan setiap selesai melaksanakan SMD dan
berupa hard copy.
3. Laporan e*aluasi ke-iatan berisi ketepatan jad+al ke-iatan sasaran
hasil ke-iatan dan kendala yan- dihadapi dalam ke-iatan disertai den-an rencana
tindak lanjut pada akhir bulan pelaksanaan dan ditujukan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Modopuro.

Kepala UPT Puskesmas Modopuro

dr. An-ky Meilin Widi Sumijayanti

N4P. 198<0501 201<12 2 001