PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

KECAMATAN NDODO
DESA WANING

BERITA ACARA
VERIFIKASI 5 PILAR STBM
Nomor :

Pada hari ini Kamis tanggal ……………………… tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Instansi : UPTD Kecamatan Ndoso
Jabatan : Sekertaris Kecamatan
3. Nama : Elisabeth Nirmala Sari
Instansi : UPTD Puskesmas Waning
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Waning
4. Nama : Laurensius Ashari
Instansi : UPTD Puskesmas Waning
Jabatan : Promkes Puskesmas Waning
5. Nama :
Instansi : PKK Kecamatan Ndoso
Jabatan : Ketua Tim Pokja IV
6. Nama :
Instansi : Desa Waning
Jabatan : Tim STBM Desa Waning
7. Nama :
Instansi : Desa Pateng
Jabatan : Perwakilan Kelompok Perempuan

1. Berdasarkan Surat Perintah Tugas Camat Ndoso

Nomor………………………………….Tanggal ………………… Tahun 2023.
2. Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala UPTD Puskesmas Waning
Nomor Pusk………………………… Tanggal ………………… Tahun 2023
3. Berdasarkan Surat Perintah Tugas PKK Kecamatan
Nomor……………………… Tanggal ………………….. Tahun 2023
4. Berdasarkan Surat Perintah Tugas Desa Waning
Nomor. , Tanggal ,……………….. Tahun 2023
5. Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Desa Pateng
Nomor: …………………………….. Tanggal ………………… Tahun 2023

Telah melakukan verifikasi teknis selama 1 (satu) hari pada tanggal ……………. tahun 2023
bertempat di Desa Pateng Kecamatan Ndoso Kabupaten Manggarai Barat Propinsi Nusa Tenggara Timur,
dengan hasil sebagai berikut :

Total
Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3 Pilar 4 Pilar 5
KK
Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh
% % % % %
KK KK KK KK KK
REKOMENDASI :
Berdasarkan capaian di atas, kami merekomendasikan:
1. Desa Pateng Kecamatan Ndoso dapat dideklarasikan sebagai desa SBS/ODF dengan kategori
sanitasi belum layak tetapi ada ,………..menggunakan jamban plensengan dan …… nebeng di
rumah tetangga.
2. Desa Pateng Kecamatan Ndoso belum layak dideklarasikan sebagai desa STBM karena
……………………………..
Beberapa hal yang perlu di perbaiki sebelum deklarasi adalah:
1. Pemerintah desa membuat surat penegasan kepada ketua RT supaya ………… yang masih
menggunakan jamban bersama/nebeng harus memiliki jamban sehat sendiri , ……… yang
menggunakan plensengan wajib membuat jamban sehat, semua KK wajib menyediakan CTPS,
semua KK memiliki Tempat sampah, dan semua KK memiliki Sarana pengelolaan limbah cair.
2. Penetapan kelender sosialisasi/penyuluhan, monitoring, verifikasi 5 pilar STBM
3. Pemerintah Kecamatan wajib mengadvokasi 5 pilar STBM pada setiap pertemuan desa tingkat
kecamatan
4. Laporan STBM wajib diserahkan ke Desa, Kecamatan dan Kabupaten
5. Kegiatan STBM wajib dinformasikan di Wa grup kecamatan Ndoso

Demikian Berita acara ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tim Verifikasi Teknis :
1. ……………………………. : …………………………..
(Sekertaris Camat Ndoso)
2. ……………………………. :
(Sanitarian Puskesmas Waning) …………………………..
3. ………………………. :
(Promkes Puskesmas Waning) …………………………..
4. ………………………. : …………………………..
(PKK Kecamatan Ndoso)
5. ………………………… : …………………………..
(Tim STBM dari Desa Waning)
6. ……………………. : …………………………..
(Kelompok Marginal perwakilan perempuan
desa Pateng)

Mengetahui
Camat Ndoso Kepala Desa Pateng

ANSELMUS DARMAN,A.,Md Hugolinus Duan

Pembina
NIP.197207121998021011