PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN KURUNG
Jln. Raya Sasahan Waringin Kurung- Serang Km. 5 (42161)
E-Mail : pkmwaringinkurung@gmail.com

NOTULEN RAPAT SMD / MMD LINTAS SEKTOR

TINGKAT KECAMATAN WARINGINKURUNG

Hari / Tanggal : 08 November 2017

Waktu : Pukul : WIB
Tempat : Aula Kecamatan Waringinkurung
Pemimpin Rapat : ....
Sekretaris Rapat : ...
Peserta Rapat : ....
Bapak Camat Waringinkurung : ......
Kepala Puskesmas Warnginkurung : .......
Bapak Kapolsek Waringinkurung : .......
Bapak Danramil Waringinkurung : .....
Bapak/Ibu Kepala Desa : ......
Bidan Desa & Pustu : ......
Kader Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Waringinkurung : .....
Tokoh Masyarakat Perwakilan Masyarakat : ......
Jumlah Peserta : ........ orang

Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Sambutan dari Camat, Kepala Puskesmas, Kapolsek, Danramil ,.....
3. Materi Rapat
4. Dinamika Kelompok
5. Diskusi dan kesepakatan
6. Kesimpulan
7. Penutup

Pukul 09.00 WIB

Pembukaan oleh Bapak Camat Waringinkurung tentang MMD yang membahas masalah yang ada di
masing-masing desa dan analisa pemecahan masalah dari Survey Mawas Diri (SMD) sehingga tercapai
kesepakatan tentang pemecahan masalah.

Pukul 09.30 WIB

Pembukaan oleh Kepala Puskesmas : Pemaparan tentang SMD dan yang melaksanakan SMD adalah
desa, dari hasil SMD akan di prioritaskan dan dipecahkan masalahnya melalui MMD (Musren bang
des) , hasil dari MMD merupakan suatu kesepakatan Pelayanan Puskesmas adalah berbasis kebutuhan
masyarakat.

Pukul 10.00 WIB

Penyampaian hasil MMD oleh Dr : .............................
1. Hasil Analisis SMD adalah : (cth) Desa Siaga Aktif diantaranya :
 Pelayanan Kesehatan Dasar
 Pemberdayaan masyarakat melalui pengembangan UKBM
 PHBS
2. Mengaktifkan Desa Siaga
 Melaksanakan SMD oleh kader Desa Siaga sehingga kita mengetahui masalah-masalah
kesehatan yang ada di desa.
3. Hasil dan prioritas masalah dari SMD
 Tempat sampah tidak tertutup (11 Desa)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARINGIN KURUNG
Jln. Raya Sasahan Waringin Kurung- Serang Km. 5 (42161)
E-Mail : pkmwaringinkurung@gmail.com

 Pemilahan sampah organic dan anorganik

Contoh Lain:

Agenda Rapat :
 Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM,UKP dan
Managemen Puskesmas Waringinkurung
 Mengetahui umpan balik dari masyarakat tentang kegiatan UKM Puskesmas Waringinkurung
 Membahas prioritas usulan kegiatan
 Membahas permasalahan kesehatan yang berkembang pada masyarakat
 Membahas kebutuhan dan harapan masyarakat serta hambatan-hambatan masyarakat dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, baik di puskesmas, posyandu dan posbindu
 Melakukan evaluasi pelaksanaan pelayanan program
 Membuat rencana tindak lanjut program
Hasil Rapat:
1. Hasil Identifikasi permasalahan dalam pelayanan program UKM di Puskesmas Waringinkurung
a. Program P2M
Masalah:
Penyakit menular masih banyak
Penyebab masalah:

Saran:

Penutup:

Kepala Puskesmas Waringinkurung Notulen

Nama Nama
NIP NIP