TATA URUTAN VERIFIKASI & DEKLARASI STOP BABS (SBS)

1. DATA SANITASI DESA PER DUSUN berisi :

a. Jml KK
b. Jml jiwa
c. Jml Rumah
d. Jml jamban per jenis jamban (JSP, JSSP dan Sharing)
e. Jml akses jamban per jenis jamban (per KK dan per Jiwa)
f. Prosentase Capaian Stop BABS (100 %)
2. Desa membuat surat pernyataan bahwa telah Stop BABS
3. Desa mengajukan surat permohonan verifikasi Stop BABS Tk Dusun ditujukan kepada Sanitarian
Puskesmas atau bisa secara Lisan disertai dengan Data point satu (1)
4. Sanitarian bersama dengan Kepala desa membentuk Tim verifikasi Tk Dusun
- Prinsip dr Tim Verifikasi adalah SILANG atau dari pihak Luar Dusun atau Desa lain
- Tim Verifikasi Tk Dusun beranggotakan Sanitarian, Kepala Desa, Bidan Wilayah Desa dan Bidan
Wilayah Desa Tetangga, Kadus dr dusun lain atau warga dr Desa lain.
- Keanggotaan Tim Verifikasi harus memperhatikan keseimbangan jumlah laki-laki dan perempuan.
Misal ada 5 anggota Tim, jumlah anggota perempuan yang ada harus 2-3 orang. Jumlah keanggotaan
Tim sesuai dengan kebutuhan tiap Desa.
5. Proses verifikasi Tk Dusun dijadwalkan dan dilaksanakan secara bertahap mulai dari 1 dusun ke dusun
lain. Kemudian Verifikasi Tk Dusun ini dilaksanakan secara dari rumah ke rumah serta semua anggota
Tim harus ikut dalam verifikasi di tiap rumah serta tidak dibagi timnya.
6. Dari hasil Verifikasi Tk Dusun oleh tim diperoleh :
a) Rekapitulasi jumlah dan akses masyarakat terhadap jamban
b) Hasil penilaian verifikasi Stop BABS disetiap dusun
c) Berita acara hasil verifikasi Stop BABS disetiap dusun
7. Setelah semua Dusun di verifikasi, dan semua dusun telah akses 100 % Jamban, Desa mengajukan surat
permohonan verifikasi Stop BABS Tk Desa ditujukan kepada Camat dengan tembusan kepada Ka Pusk
dan DKK dan dilampiri point (6)
8. Desa diverifikasi oleh tim verifikasi Kecamatan (Kecamatan, Puskesmas, PKK) dengan lembar
pengamatan jamban. Pada proses verifikasi Tk Desa ini dilaksanakan hanya sebatas Samplingatau acak
sebanyak 5 Rumah Tangga di Desa tersebut.
- Tim Verifikasi Kecamatan : Camat, Kapuskes, Sanitarian, Penggerak PKK dan pihak-pihak yang
punya perhatian yang lebih terhadap Perubahan Perilaku Pilar 1 (SBS)
9. Dari hasil Verifikasi oleh tim kecamatan diperoleh :
a) Rekapitulasi jumlah dan akses masyarakat terhadap jamban
b) Hasil penilaian verifikasi Desa Stop BABS
c) Berita acara hasil verifikasi Desa Stop BABS
d) Tanggal Berita Acara Verifikasi Desa inilah yang akan masuk ke dalam Web STBM, yang nantinya
dari Web STBM akan muncul bahwa desa tersebut telah menjadi Desa SBS Terverifikasi.
10. Desa menyiapkan deklarasi Stop BABS (SBS) :
a. Naskah deklarasi
b. Pembuatan plakat/spanduk dsb tentang informasi bahwa desa sudah Stop BABS atau Desa SBS (Stop
Buang Air Besar Sembarangan)
c. Menyusun tim tingkat desa/dusun untuk melakukan monitoring SBS di masyarakat
d. Menyusun aturan/sanksi untuk menindak jika ada masyarakat yang kembali BABS
e. Menyusun Berita Acara Deklarasi Stop BABS (SBS)
f. Undangan : Bupati, DKK, Pokja AMPL/ Pokja STBM, , Bappeda, DPU, Bapermasdes, Kecamatan,
Puskesmas
11. Susunan acara Deklarasi Stop BABS (SBS) :
a. Pembukaan
b. Sambutan-sambutan
c. Pembacaan berita acara hasil verifikasi SBS
d. Pembacaan naskah deklarasi (perwakilan masyarakat dari masing-masing lokasi yang sudah SBS)
e. Lain-lain
 f. Penutup
12. Monitoring atau verifikasi ulang untuk memastikan status desa SBS secara berkala (minimum sekali setiap
dua tahun)
 DATA SANITASI DESA KEBUTUH KECAMATAN BUKATEJA

Jml Jamban Jml Akses Jamban % Capaian

Jml Jml Jml
No Dusun Cemplung Numpang/ JSP JSSP Numpang BABS Stop
KK Jiwa Rumah JSP BABS
/JSSP Sharing KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa BABS
1 Dusun 1
2 Dusun 2
3 Dusun 3
4 Dusun 4
5 Dusun 5

Jumlah

……….............., ............................
Mengetahui,
Sanitarian Puskesmas Kutawis Kepala Desa Bukateja

......................................................... Sumbodo
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BUKATEJA
KEPALA DESA KEBUTUH
Alamat : Jl Raya Kebutuh - Bukateja

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumbodo
Jabatan : Kepala Desa Kebutuh
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dusun 1
2. Dusun 2
3. Dusun 3
4. Dusun 4
5. Dusun 5
Sudah tidak ada masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat.
Untuk itu kami mohon untuk dilakukan Verifikasi Stop BABS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebutuh, Januari 2015

Sanitarian Kepala Desa Kebutuh

SRI HARTATI, S.KM SUMBODO

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kutawis

___________________________

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BUKATEJA
KEPALA DESA KEBUTUH
Alamat : Jl Raya Kebutuh - Bukateja
Nomor : Kebutuh, 3 Januari 2015
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kutawis
Di Kutawis

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan pemicuan di Desa Kebutuh Kecamatan

Bukateja dan telah dilakukan monitoring dimana telah dicapai akses penggunaan jamban 100 %
dari seluruh KK (data sanitasi terlampir).
Untuk itu kami mohon dilakukan penilaian/verifikasi Stop BABS Desa.
Kami siap dilakukan penilaian pada :
Hari / Tanggal : Rabu 07 Januari 2015
Jam : 08.00 WIB
Lokasi : Desa Kebutuh
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa Kebutuh

(SUMBODO)

Tembusan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten

Lembar Pengamatan Jamban Setiap Rumah Tangga

1. Dusun / Desa : Kebutuh
2. Kecamatan/Kabupaten: Bukateja / Purbalingga
3. Nama Puskesmas: Kutawis
4. Tanggal Verifikasi: Rabu 7 Januari 2015
5. Nama-nama Pengamat:
 No. Rumah/Jamban yang diamati
Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada
1 2 3 4 5
1. Setiap orang di dalam rumah
menggunakan jamban sehat
2. Jamban digunakan untuk tempat
membuang kotoran bayi dan lansia
3. Ada penutup pada lubang baik kering
atau ada air (water seal) dileher
angsa
4. Kloset/dudukan terbuat dari bahan
yang kuat dan aman
5. Tidak ada feses di
lantai/dinding/dudukan
6. Ada air dan sabun di jamban atau
didekatnya (buktikan penggunaan
untuk mencuci tangan)
7. Sumur penampung kotoran dengan
jarak aman >10 m dan tidak
mencemari sumber air
8. Tidak ada tinja manusia terlihat di
sekitar rumah, halaman, ditimbunan
sampah,kebun, saluran air, sungai dsb
Jumlahskor

Kebutuh, 7 Januari 2015

Tim Verifikasi
1. ............................
2. ............................
3. ............................

Rekapitulasi Jumlah dan Akses Masyarakat Terhadap Jamban

Kabupaten : Purbalingga
Kecamatan/Puskesmas : Bukateja / Kutawis
Desa : Kebutuh
Nama-nama Tim : ..................................................................................................

Jumlah dan Akses (KK) keJamban Ket

Nama Jumlah Jamban Sehat Jamban Sehat Sharing BABS/OD
No
Dusun KK/Rmh Permanent Semi
Permanent
 1 2 3 4 5 6 7 8
1

TOTAL
DESA

Kebutuh, 7 Januari 2015

Tim Verifikasi

1. ............................

2. ............................

3. ............................

HASIL PENILAIAN VERIFIKASI SBS

Kabupaten : Purbalingga
Kecamatan/Puskesmas : Bukateja / Kutawis
Desa : Kebutuh
Nama-nama Tim :………………………………………………………...

1) ODF (Bebas dari Kebiasaan BAB di tempat terbuka)

Kriteria ODF Beritanda (  ) Catatan tambahan
1. Semua masyarakat
telah BAB hanya di
jamban sehat &
membuang kotoran
bayi hanya kejamban
 sehat
2. Tidak terlihat dan
tidak terasa bau
kotoran manusia di
lingkungan sekitar.
3. Ada penerapan
sangsi, aturan atau
yang lain oleh
masyarakat untuk
mencegah kegiatan
BAB sembarang
tempat
4. Ada mekanisme dan
aturan pemantauan
rutin yang dibuat
masyarakat

2) JambanSehat

KriteriaJambanSehat Beritanda (  ) Catatantambahan

1. Kotoran yang ditampung
tidak memungkinkan
mencemari sumber air.

2. Menjaga agar tidak terjadi

kontak antara manusia dan
kotoran manusia.

3. Kotoran tidak mungkin

dihinggapi lalat atau
serangga vector lainnya,
termasuk binatang lainnya.
4. Menjaga buangan kotoran
manusia tidak
menimbulkan bau.
5. Konstruksi dudukan
jamban dibuat dengan baik
dan aman bagi pengguna.

Bukateja, Januari 2015

Mengetahui Disusun oleh (nama tim verifikasi) :

1. Kepala

................................. 1. .......................................
2. Kepala
 ................................. 2. .......................................

3. ............................ 3. .......................................

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BUKATEJA
KEPALA DESA KEBUTUH
Alamat : Jl Raya Kebutuh - Bukateja

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI STOP BABS

DESA KEBUTUH

Padahari Rabu Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas telah dilaksanakan verifikasi

STOP BABS di Desa Kebutuh Kecamatan Bukateja Dari verifikasi yang telah dilaksanakan, diperoleh hasil

bahwa Desa Bukateja telah benar-benar STOP BABS. Untuk itu dapat ditindaklanjuti dengan Deklarasi

Stop BABS. Adapun rincian hasil verifikasi terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukateja, 7 Januari 2015

Tim Verifikasi STOP BABS Desa,

1. Nama :

Jabatan : Sanitarian Puskesmas …………………………..

2. Nama :

Jabatan : Ketua TP PKK Bukateja …………………………..

3. Nama :

Jabatan : Kepala Puskesmas Kutawis …………………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BUKATEJA
KEPALA DESA KEBUTUH
Alamat : Jl Raya Kebutuh - Bukateja

BERITA ACARA
DEKLARASI STOP BABS
DESA KEBUTUH

Pada hari Selasa tanggal Tiga Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas Berkaitan dengan sudah
tidak adanya masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat dan telah dilaksanakannya
Verifikasi STOP BABS oleh Tim Verifikasi di semua dusun di wilayah Desa Kebutuh , maka Desa Kebutuh
sudah dinyatakan STOP BABS. Untuk itu masyarakat Desa Kebutuh sepakat untuk melaksanakan
DEKLARASI STOP BABS.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebutuh, 13 Januari 2015

Kepala Desa Kebutuh

SUMBODO

Mengetahui

Kepala Puskesmas Kutawis Camat Bukateja

............................................. .................................................

Perwakilan masyarakat yang hadir :

1. . ………………………… ………………………….
 2. . ………………………… ………………………….

3. . ………………………… ………………………….

4. . ………………………… ………………………….

5. . ………………………… ………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BUKATEJA
KEPALA DESA KEBUTUH
Alamat : Jl Raya Kebutuh - Bukateja

Naskah Deklarasi SBS

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas kami warga Desa Kebutuh menyatakan telah Stop
Buang Air Besar Sembarangan. Untuk mempertahankan kondisi SBS tersebut akan dilakukan
pengamatan terus menerus oleh kader kesehatan* sebulan sekali. Apabila ditemukan warga
yang masih BABS di Desa Kebutuhakan diberikan sanksi berupa Denda Lima Puluh Ribu
Rupiah (Rp. 50.000,-)**

TTD
WARGA DESA KEBUTUH

* : pengamatan/monitoring oleh perangkat desa, kader kesehatan, bidan desa atau sesuai
kesepakatan di masyarakat
** : sanksi dapat berupa teguran tertulis, teguran lisan, denda atau sesuai kesepakatan di
masyarakat
 JADWAL MONITORING STOP BABS DESA KEBUTUH

No Lokasi Petugas Jadwal Ket

1 Dusun 1 POSYANDU
2 Dusun 2 POSYANDU
3 Dusun 3 POSYANDU
4 Dusun 4 POSYANDU
5 Dusun 5 POSYANDU

Mengetahui
Kepala Desa Kebutuh

SUMBODO