PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

KECAMATAN MEMBALONG
DESA PERPAT
Jalan Membalong Km 45 Kantor Desa Perpat Kecamatan Membalong Kode Pos 33452

Berita Acara Verifikasi Desa Open Defication Free (ODF) Desa Perpat
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
di Desa Perpat Kecamatan Membalong Wilayah Kerja UPT Puskesmas Membalong telah
dilaksanakan Verifikasi Desa Open Defication Free (ODF)/Stop Buang air besar Sembarangan
(SBS). Verifikasi dilakukan oleh Tim Verifikasi tingkat Desa Perpat yang beranggotakan 5 (Lima)
orang dengan susunan sebagai berikut:
Ketua : Endi Hermanto
Anggota : 1. Haikal
2. Vielda Roesmanti, Amd.Keb
3. Japandi
4. Saharan

Tujuan dari Verifikasi ini adalah untuk mengetahui dan memonitoring perubahan perilaku
Stop Buang air besar Sembarangan (SBS) dimasyarakat melalui penggunaan dan kepemilikan jamban
keluarga sehat (100% masyarakat sudah bebas dari buang air besar sembarangan). Verifikasi juga
dilakukan di Sekolah dengan melihat kelengkapan sarana penunjang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) yang ada di Sekolah.
Hasil yang diperoleh setelah dilakukan verifikasi adalah masyarakat di Desa Perpat
Kecamatan Membalong sudah 100% Stop Buang air besar Sembarangan (SBS) dan telah mencapai 1
pilar Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM).
Dengan demikian Desa Perpat Kecamatan Membalong Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Membalong siap untuk deklarasi menjadi Desa ODF/SBS tahun 2022.
Demikan Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

DITANDATANGANI OLEH
Kepala Dusun Tim verifikasi tingkat desa:
1. Dusun Perpat 1. Ketua RT 1 Samsudin ( )
Japandi ( ) 2. Ketua RT 2 Dedi F. ( )
2. Dusun Karang Asem 3. Ketua RT 3 Residi ( )
Musdianto ( ) 4. Ketua RT 4 Retno ( )
( )
3. Dusun Kepang 5. Ketua RT 5 Wartono
( ) ( )
Susiman 6. Ketua RT 6 Suhartono
( )
7. Ketua RT 7 Mukhlasin ( )
8. Ketua RT 8 Ansori ( )
9. Ketua RT 9 Triyono ( )
10. Ketua RT 10 Masno ( )

Mengetahui
Kepala Desa Perpat

SUKRI
 Perpat, 26 Agustus 2022

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS Kepala Desa Perpat
Tingkat Dusun. di-
Tempat.

Sehubungan dengan pelaksanaan dan percepatan program Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat (STBM) pada pilar I yaitu Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop-BABS)
atau Open Defecation Free (ODF), maka bersama ini kami menyampaikan bahwa
masyarakat kami Dusun Perpat telah mencapai 100 % akses sarana sanitasi jamban
keluarga, sehingga dusun kami sudah terbebas dari BABS. Untuk itu mohon dapat
dilakukan Verifikasi sebagai Dusun Stop- BABS / ODF.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Ketua Rukun Tetangga (RT):

Kepala Dusun Perpat
1. Samsudin ( )

2. Dedi Firmansyah ( )

Japandi 3. Residi ( )

4. Retno ( )

5. Wartono ( )

6. Suhartono ( )
 Perpat, 26 Agustus 2022

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS Kepala Desa Perpat
Tingkat Dusun. di-
Tempat.

Sehubungan dengan pelaksanaan dan percepatan program Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat (STBM) pada pilar I yaitu Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop-BABS)
atau Open Defecation Free (ODF), maka bersama ini kami menyampaikan bahwa
masyarakat kami Dusun Karang Asem telah mencapai 100 % akses sarana sanitasi jamban
keluarga, sehingga dusun kami sudah terbebas dari BABS. Untuk itu mohon dapat
dilakukan Verifikasi sebagai Dusun Stop- BABS / ODF.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Ketua Rukun Tetangga (RT):

Kepala Dusun Karang Asem
1. Mukhlasin ( )

2. Ansori ( )

Musdianto 3. Triyono ( )

Perpat, 26 Agustus 2022

 Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS Kepala Desa Perpat
Tingkat Dusun. di-
Tempat.

Sehubungan dengan pelaksanaan dan percepatan program Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat (STBM) pada pilar I yaitu Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop-BABS)
atau Open Defecation Free (ODF), maka bersama ini kami menyampaikan bahwa
masyarakat kami Dusun Kepang telah mencapai 100 % akses sarana sanitasi jamban
keluarga, sehingga dusun kami sudah terbebas dari BABS. Untuk itu mohon dapat
dilakukan Verifikasi sebagai Dusun Stop- BABS / ODF.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Ketua Rukun Tetangga (RT):

Kepala Dusun Kepang
1. Masno ( )

Susiman