PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN KLANGENAN
DESA SERANG
Jalan Garuda
Email :
Serang – Klangenan - Cirebon Kode Pos

DEKLARASI DESA TERBEBAS DARI BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

Kami masyarakat Desa Serang Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa di Desa Serang mulai saat ini sudah tidak ada lagi masyarakat yang buang air
besar sembarangan;
2. Kami bertekat untuk senantiasa berperilaku hidup bersih dan sehat;
3. Kami selalu siap mendukung semua program kesehatan demi meningkatnya derajat
kesehatan masyarakat di Desa Serang;
4. Kami siap untuk menjadikan Desa Serang sebagai desa siaga aktif.

Demikian pernyataan kami yang mewakili masyarakat Desa Serang Kecamatan Klangenan
Kabupaten Cirebon.

Semoga Allah SWT senantiasa membimbing dan melindungi masyarakat Desa Serang, Aamin.

Serang, 23 Mei 2018

Kami Perwakilan Masyarakat
Nama Tanda Tangan

Mengetahui, 1. Ketua BPD : ( )

Kuwu Serang 2. Ketua LPM : ( )
3. Ketua TP PKK : ( )
4. Perwakilan RW : ( )
5. Perwakilan RT : ( )
6. Tokoh Masyarakat : ( )
7. Tokoh Agama : ( )
H.Sugianto
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN KLANGENAN
DESA SERANG
Jalan Bagus Rangin No.01 Telpon ( 0231 ) 8861564
Email:susukannumberone@gmail.com
Susukan – Susukan - Cirebon Kode Pos 45166

SURAT KESEPAKATAN

Semua yang bertanda tangan di bawah ini :

Perwakilan masyarakat Desa Serang Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua BPD 1.
2 Ketua LPM 2.
3 Ketua TP PKK 3.
4 Perwakilan RW 4.
5 Perwakilan RT 5.
6 Tokoh Masyarakat 6.
7 Tokoh Agama 7.

Dengan ini sepakat untuk Buang Air Besar di jamban dan tidak lagi Buang Air Besar
sembarangan (ke kolam, selokan, sungai, sawah atau kebun)

Demikian Surat Kesepakatan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan.

Serang, 23 Mei 2018

Saksi-saksi : Kuwu Serang
1. Camat Klangenan (..................................)
2. Dinkes Kab. Cirebon (..................................)
3. Ka. UPT Puskesmas Klangenan (..................................) H.Sugianto
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masyarakat yang belum mempunyai
WC menyatakan tidak akan buang air besar dan membuang tinja di saluran
atau pekarangan selama kami belum bisa membuat WC dan kami akan Buang
Air Besar (BAB) di WC umum ataupun WC tetangga.

Serang, 23 Mei 2018

Yang membuat pernyataan

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. Ny. Harti RT 31 RW 01 1.

2. Ny. Sureni RT 31 RW 01 2.

3. Ny. Eni RT 31 RW 01 3.

4. Ny. Yatim RT 31 RW 01 4.

5. Tn. Kadmina RT 31 RW 02 5.

6. Tn. Yasin RT 31 RW 02 6.

7. Tn. Sintir RT 31 RW 02 7.

8. Ny. Nani RT 31 RW 02 8.

9. Ny. Fatonah RT 31 RW 03 9.

10. Ny. Salamiah RT 31 RW 03 10.

11. Ny. Satori RT 31 RW 03 11.

12. Ny. Salami RT 31 RW 03 12.

13. Tn. Ato RT 31 RW 05 13.

14. Tn. Sukarno RT 31 RW 05 14.

15. Tn. Sudrajat RT 31 RW 06 15.

16. Tn. Mustadi RT 31 RW 06 16.

17. Ny. Marfuah RT 31 RW 07 17.

18. Ny. Kasari RT 31 RW 07 18.

19. Ny. Munah RT 31 RW 07 19.

20. Tn. Raban RT 31 RW 08 20.

21. Tn. Sanika RT 31 RW 08 21.

22. Tn. Mursana RT 31 RW 08 22.

23. Tn. Pani RT 31 RW 08 23.

Keterangan Peta

1. *Ny. Harti
2. *Ny. Sureni
3. *Ny. Eni
4. *Ny. Yatim
5. *Tn. Kadmina
6. *Tn. Yasin
7. *Tn. Sintir
8. *Ny. Nani
9. *Ny. Fatonah
10. *Ny. Salamiah
11. *Ny. Satori
12. *Ny. Salami
13. *Tn. Ato
14. *Tn. Sukarno
15. *Tn. Sudrajat Tn. Sarman
16. *Tn. Mustadi Tn. Duladi
17. *Ny. Marfuah WC Umum
18. *Ny. Kasari WC Umum
19. *Ny. Munah WC Umum
20. *Tn. Raban WC Umum
21. *Tn. Sanika WC Umum
22. *Tn. Mursana WC Umum
23. *Tn. Pani WC Umum
Keterangan :

* : Yang tidak punya jamban

: Tempat menumpang BAB (ke....)
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN KLANGENAN
DESA SERANG
Jalan Garuda
Email :
Serang – Klangenan - Cirebon Kode Pos

Serang, 23 Mei 2018

Nomor : 005/ -Des/V/2018
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Undangan 1. Camat Klangenan
2. Kapolsek Klangenan
3. Danramil Klangenan
4. Ka. UPT Puskesmas Klangenan
5. Ketua BPD
6. Ketua LPMD
7. Tokoh Masyarakat
8. Tokoh Agama
9. Ketua RT & RW
10. Ka. Tim PKK Desa

Di
Tempat
Dengan Hormat

Bersama ini Kami Pemerintah Desa Serang, mengundang Bapak/Ibu/Sdr, untuk dapat
hadir pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 23 Mei 2018
Waktu : Pkl. 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai desa Serang
Acara : Deklarasi ODF
(Terbebas dari Buang Air Besar Sembarangan)

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami harapkan Bapak/Ibu/Sdr dapat hadir tepat pada
waktunya.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan kehadirannya kami
ucapkan terima kasih.

Serang, 23 Mei 2018

Kuwu Serang

H.Sugianto