PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

KECAMATAN DAMPAL SELATAN

Alamat: Jl. Dg. Mallawa No. Desa Bangkir Kode Pos 94554

KEPUTUSAN
CAMAT DAMPAL SELATAN KABUPATEN TOLITOLI
NOMOR: 440/58.05/Kesos
TENTANG
PENETAPAN TIM VERIFIKASI BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
DI DESA PALLA KAWE KECAMATAN DAMPAL SELATAN
KABUPATEN TOLITOLI TAHUN ANGGARAN 2018

CAMAT DAMPAL SELATAN KABUPATEN TOLITOLI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memastikan terjadinya perubahan perilaku seluruh

masyarakat desa dalam melakukan praktek buang air besar terpusat di
jamban secara berkelanjutan sebagaimana tujuan MDG’s dengan
Mengadopsi Strategi Nasional Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM), maka perlu menetapkan Tim Verifikasi Stop Buang Air Besar
Sembarangan di Desa Palla Kawe Kecamatan Dampal Selatan
Kabupaten Tolitoli Tahun Anggaran 2018.

b. Bahwa yang namanya tercantum dalam keputusan ini dianggap cakap,

mampu dan memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Tim
Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan di Desa Palla Kawe
Kecamatan Dampal Selatan Kabupaten Tolitoli Tahun Anggaran 2018.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan

b, maka perlu di tetapkan keputusan Camat Dampal Selatan Kabupaten
Tolitoli.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1964 Tentang Penetapan Peraturan

Pengganti Undang-undang Nomor 2 Tentang Pembentukan Daerah

Tingkat I Sulawesi Tengah dan Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah

dengan mengubah Undang-undang tersebut Nomor 47 pro Tahun 1960

Tentang Pembentukan Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah (LN.RI. NO.

7 THN 1964, TLN. RI. NO. 2687);

2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara

(Anggaran Terpadu, Kerangka Pembangunan Jangka Menengah,

Penganggaran Berbasis Kinerja);

3. Undang-undang Nomor 13 Tahun, 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan

Keuangan Pusat dan Daerah;

4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI

Nomor 5063);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2004 Tentang Urusan Kesehatan

merupakan Ukuran Wajib yang diselenggarakan Pemerintah Provinsi dan

Kabupaten/ Kota;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi,

Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4737);

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

852/MENKES/SK/IX/2008, Tentang Strategi Nasional Sanitasi Total

Berbasis Masyarakat (STBM);

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2269/MENKES/PER/XI/2011

Tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita

Negara RI Tahun 2011 Nomor 755);

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 3 Tahun 2014 Tentang Sanitasi

Total Berbasis Masyarakat;

10 Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 132 Tahun

. 2013 Tentang Pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM);

11 Peraturan Daerah Kabupaten Tolitoli Nomor 9 Tahun 2016 Tentang

. Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Tolitoli

Tahun 2017;

12 Peraturan Daerah Kabupaten Tolitoli Nomor 22 Tahun 2012 Tentang

. Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2008 Tentang

 Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten

Tolitoli;

M E M U T U S K A N:

Menetapkan :

Kesatu : Penetapan Nama Tim Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan di Desa

Palla Kawe Kecamatan Dampal Selatan Kabupaten Tolitoli Tahun Anggaran

2017 sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini;

Kedua : Pelaksanaan Kegiatan sebagaiman dimaksud Diktum KESATU dengan

Berpedoman pada Buku Saku Verifikasi Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

(STBM) Direktorat Penyehatan Lingkungan Direktorat Jendral Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2017;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkannya, dengan ketentuan bahwa

apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkir
Pada Tanggal : 23 Agustus 2018
Camat Dampal Selatan
Kabupaten Tolitoli

…………………….
Pembina TK. I IV/b
Nip.

Tembusan di sampaikan kepada Yth:

1. Bupati Tolitoli
2. Pokja AMPL Kabupaten Tolitoli
3. Kepala Dinas Kesehatan KB Kabupaten Tolitoli
4. Kepala Puskesmas Kombo
5. Pertinggal

Lampiran: Keputusan Camat Dampal Selatan Kabupaten Tolitoli

 Nomor : 440/58.05/Kesos

Tanggal : 23 Agustus 2018

PENETAPAN TIM VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR

SEMBARANGAN DI DESA PALLA KAWE KECAMATAN DAMPAL
SELATAN KABUPATEN TOLITOLI TAHUN ANGGARAN 2018

PANGKAT JABATAN
NO NAMA/ NIP JABATAN
GOL. RUANG DALAM TIM
1. Darwis Labaca, S.Sos Kepala UPT KETUA
Nip. Puskesmas Kombo
2. Resqi Hidayah, SKM Petugas Kesehatan SEKRETARIS
Nrptt. 34.0452102.18 Lingkungan UPT
Puskesmas Kombo
3. Petugas Kecamatan ANGGOTA

4. Tim Penggerak PKK ANGGOTA

Kecamatan
5. Amggota Masyarakat ANGGOTA
Desa Lain

Camat Dampal Selatan

Kabupaten Tolitoli

…………………………
Pembina TK. I IV/b
Nip.

PROGRAM SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

TAHUN ANGGARAN: 2018
 BERITA ACARA VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
DESA PALLA KAWE KECAMATAN DAMPAL SELATAN KABUPATEN TOLITOLI

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Pada hari ini, ……………………. Kami selaku Tim Verifikasi SBS setelah mencermati hasil
pelaksanaan verifikasi lapangan dan hasil pleno tingkat kecamatan maka dengan ini kami
menyatakan bahwa Desa Palla Kawe Kecamatan Dampal Selatan MEMENUHI
PERSYARATAN DAN LAYAK untuk Menyandang predikat sebagai DESA STOP BUANG
AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS).

Selanjutnya kami merekomendasikan kepada Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten TOLITOLI

untuk dapat menindaklanjuti hal ini dengan melakukan Deklarasi SBS terhadap Kelurahan/ Desa
tersebut sehingga dapat memberikan daya ungkit terhadap peningkatan akses sanitasi di
Kelurahan/ Desa yang lain.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tolitoli, 29 Agustus 2018

Mengetahui, Ketua Tim Verifikasi SBS

Camat Dampal Selatan

DARWIS LABACA, S.Sos

NIP. 19660715 198703 1 015

Tembusan Kepada Yth:

1. Bupati Tolitoli
2. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Tolitoli
3. Ketua Pokja AMPL/ Sanitasi Kabupaten Tolitoli
4. Arsip

Lembar Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)

 Kabupaten : Tolitoli Nama KK : ………………………………………..

Kecamata : Dampal Selatan Jumlah Jiwa : ………………. Lk =……………….

Desa : Palla Kawe Pr = ………………

Dusun : Kategori Akses* : JSP/ JSSP/ Sharing/ OD**

*Nilai : Ya = 1, Tidak = 0

No Kriteria Penilaian Nilai Penjelasan

1 Lubang kloset memiliki tutup agar Jelas, jika leher angsa maka tutup
serangga tidak menyentuh tinja/ kotoran tidak diperlukan lagi.
2 Jarak pembuangan tinja ke sumber air > Jelas jika < 10 m maka
10 m penampungan tinja (septic tank)
harus kedap air, contoh: septic tank
beton, cor, bois.
3 Landasan/ dudukan kloset terbuat dari Bukan terbuat dari bahan-bahan
bahan yang kuat yang mudah rusak (bamboo, kayu
lapuk).
4 Tinja/ Kotoran bayi atau lansia (jika Jika ada pembalut/ pampers maka
ada) dibuang ke dalam kloset (WC) diperlukan tempat sampah khusus.
5 Setiap orang di dalam rumah Wawancara dengan penghuni
menggunakan WC rumah yang ada.
6 Terdapat ruang/ akses untuk Pengamatan ruangan WC
membersihkan dubur (anal cleasing) (tergantung kebiasaan pengguna).
7 Tidak ada tinja/ kotoran manusia terlihat Lakukan pengamatan lingkungan
disekitar rumah, kebun, sungai sekitar.
TOTAL

Catatan:
*Kategori Akses: JSP = Jamban Sehat Permanent
JSSP = Jamban Sehat Semi Permanent
Sharing = Menumpang di Tetangga
OD = Buang Air Besar Sembarangan
**Coret yang tidak perlu

Tanggal Verifikasi : ……………………………..

Verifikator : ……………………………..