DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Nomor RM :

UPT. PUSKESMAS MEMBALONG Nama :

JL. KESEHATAN NO.01 DESA/ KEC. MEMBALONG 33452
Tanggal lahir :
Telp. 0811 717 9915 (Rawat Jalan & Pengaduan) 0811
717 9916 (UGD & Rawat Inap) Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

PENGKAJIAN AWAL PASIEN IGD

Tanggal Datang Pasien di IGD : ……………………………………. Waktu : ………………………………….

I. Asesmen Pasien

Triase : Merah Kuning Hijau Hitam

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang (Lokasi, Onset, Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Tanda, Gejala) :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi : Tidak Ada Tidak Tahu Ada : …………………………………………………………………

II. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Sonmolet Sopor Soporcoma Coma

Tekanan darah
: mmHg Berat Badan : mmHg GSC :

Efek Nadi : x/mnt Tinggi Badan : x/mnt E :

Frek. Nafas : x/mnt Gol. Darah : x/mnt M :

Suhu Tubuh : °C Saturasi O2 : °C V :

III. Pemeriksaan
Penunjang

IV. Diagnosis

V. Tindakan

VI. Edukasi

VII. Rencana Tindak Lanjut

Rawat Jalan Rawat Inap, Ruangan : DPJP

Rujuk Ke : ………………………

Tanggal dan Jam Tanda Tangan