MERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KERANGGAN
Jalan Baru Lingkar Selatan Kel. Keranggan Kec. Setu Kota Tangerang Selatan
Tlp. 021-29662301 Website : http://puskesmas.tangerangselatankota.go.id/keranggan

LEMBARAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN KIA

Nama : Alamat : ..............................
Tgl.lahir/ usia : ............................th No.RM : ..............................
TgI/ Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang Diagnosis, Terapi, Edukasi Pasien
Jam

S/ A/

Kode ICD X:

HPHT : P/
TP :

O/KU : GCS : E M V
KES : TD : / mmHg
S : °C N : x/m RR: x/m
TB: cm BB: cm Lila: cm
Status TT:

Pemeriksaaan Fisik: Konseling :

Mata : Conjungtiva anemis ( / ) Sklera Ikterik ( / )
Hidung : Konka Hiperemis ( / ) Edema ( / )
Mulut : Faring Hiperemis ( ) Tonsil: (T /T)
Thorax :
Pulmo : Vesikuler ( ) Rh ( / ) Wh ( / )
Cor : BJ reguler/ Irreguler / mumur/ Gallop
Abdomen : Cenbung/Datar, bising usus normal (ꜛ/ꜜ)
Ekstremitas : Akral hangat ( / ) edema ( / 0
Motorik :
Hasil Skrining Dokter :

Usia Kehadiran :
TFU : cm DJJ: x/m
Etak Janin:

Hasil Laboratorium:
HB : gr/dl Goldar :
Protein Urin : GDS :
HIV : HBSAG : Tatalaksana Kasus :

Leopold 1 :

Leopold 2 :

Leopold 3 :

Leopold 4 :

TTD dan Nama Dokter/Bidan

Hasil USG