FORMAT PENGKAJIAN

(Intensive Care Unit)

DATA UMUM
Nama : Tanggal MRS :
Umur : Tanggal Pengkajian :
Jenis kelamin : No. Registrasi :
Pendidikan :
Alamat :
DX Medis :
DATA KHUSUS
1. Subyektif :
Riwayat penyakit sekarang  Keluhan utama saat MRS
 Keluhan utama saat MRS :
 Keluhan utama saat pengkajian
 Keluhan utama saat pengkajian:
 PQRST :
a. Provoke
b. Quality
c. Regio
d. Severity
e. Time

Riwayat kesehatan sebelum sakit

 Penyakit yang pernah diderita 
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
 Kebiasaan berobat
 Riwayat alergi
 Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga

2. Obyektif
Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP: N: SpO2:
RR: T:
PP: MAP:

 Pergerakan dada: simetris/tidak simetris

 Penggunaan otot bantu napas:
ada/tidak Reaksi otot intercostae
 Suara nafas:
vesikuler/wheezing/ronchi/rales/stridor/snoring
Lokasi…
 Batuk: produktif/tidak
 Warna sputum: tidak terdapat lendir
  Alat bantu nafas: tidak menggunakan alat bantu nafas
 Lain-lain:
B2  Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop, murmur)
(bleeding/cardiovascular)
 Irama jantung: regular/irregular
 CRT: <2 detik
 JVP: normal/meningkat
 Edema: ada/tidak ada
 Lain-lain:
B3  GCS: 4-5-6
(brain/persyarafan)
 Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
 Diameter pupil: isookor/anisookor
 Lain-lain:
B4  Urine: dalam 1x8 jam urine pasien 200-500 cc
(bladder/perkemihan)
 Kateter: tidak terpasang kateter
 Gangguan BAK: Tidak ada gangguan selama BAK
B5  Mukosa bibir: kering/lembab
(bowel)
 Lidah: kotor/bersih/tidak terkaji
 Nyeri telan: ya/tidak/tidak terkaji
 Abdomen: distensi/tidak
 Peristaltic usus:
normal/meningkat/menurun nilai…..
 Mual: ya/tidak
 Muntah: ya/tidak
 Jumlah/frekuesi: 1 X berupa nasi dan lendir
 Hematemesis:
ya/tidak
Jumlah/frekuensi...
 Melena: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Terpasang NGT: ya/tidak
 Diare/konstipasi: ya/tidak/tidak terkaji
 Lain-lain:
B6  Turgor: baik/jelek
(bone/musculoskeletal)
 Perdarahan eksternal: ada/tidak
 Icterus: ada/tidak ada
 Akral:
hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan
 Pergerakan sendi: bebas/terhambat
 Fraktur: ada (sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada
 Luka terbuka: ada (sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada
  Lain-lain:
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Laboratorium HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin g/dL 13,4-17,7
% 40-47
Hematokrit
Index Eritrosit
MCV fL 80-93
MCH Pg 27-31
MCHC g/dL 32-36
Eritrosit Juta/cmm 4,0-5,5
Leukosit Sel/cmm 4,300-10,300
Trombosit Sel/cmm 142,000-424,000
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil % 0-4
Basofil % 0-1
Neutrofil % 51-67
Limfosit % 25-33
Monosit % 2-5
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) mmol/L 19-49
Kalium (K) mmol/L <1.2
Klorida (CI) mmol/L 98-106
Glukosa darah sewaktu mmol/L <200
AST (SGOT) U/L 0-40
ALT (SGPT) U/L 0-41
Ureum mg/dL 19-49
Kreatinin mg/dL <1,2
LAIN-LAIN
SARS Cov 2 Rapid Antigen Negatif Negatif
EKG
 Kesimpulan:
1. Heart rate: 1.500:23 kk: 65,2
2. Rytm: Reguler
3. Axis: Normal
4. Gelombang P: Normal
5. Interval P-R: Normal
6. Segment S-T: ST Elevasi
7. Tidak ada Hipertrofi

POTO THORAX

Terapi

Lain-lain
Tanda tangan

Nama terang Andriana Dwi Yunita