FORMAT PENGKAJIAN

(Intensive Care Unit)

Nama : Ny.D Tanggal MRS : 20 / 07 / 2022

Umur : 44 Thn Tanggal pengkajian : 20 / 07 / 2022
Jenis Kelamin : L / P No.
Pendidikan :
Alamat : Sumbermanjing Wetan - Kabupaten Malang
Dx. Medis : Acute Lung Oedema (edema paru akut) dan Acute Decompesated
Heart Failure (ADHF)

D ATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang
 Keluhan utama saat MRS - Pasien mengeluh sesak, gelisah dan keringat
dingin
 Keluhan utama saat - sesak, batuk kering dan keringat dingin
pengkajian PQRST (bila
keluhannya nyeri)
- Provoke
- Quality
- Regio
- Severity
- Time
Riwayat kesehatan sebelum sakit
 Penyakit yang pernah diderita Tidak ada
 Obat-obatan yang biasa -
dikonsumsi Tidak ada
 Kebiasaan berobat
Tidak ada
 Riwayat alergi
Tidak ada
 Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada

2) Obyektif
Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP: mmHg N : x/menit
123/80 101
x/ ºC
RR: 28 T :36,
meni 8
PP: 43
t
mmHg MAP:94,
3 mmHg
Body system
 B1  Pergerakan dada: simetris/tidak simetris
(breathing/pernapasan)  Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak
 Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales
Lokasi: lapang paru dextra
Tidak ada
 Batuk: produktif/tidak
 Warna sputum: Tidak ada
 Alat bantu nafas: ventilator mekanik dengan mode NIV
 Lain-lain: ……………………………………………..
B2  Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop,
(bleeding/cardiovascular
) murmur)
 Irama jantung: regular/irregular
 CRT:<3 detik
 JVP: normal/meningkat
 Edema: ada /tidak ada
 Lain-lain: CVC pada jam 11.00
B3 (brain/persyarafan)  GCS: E 4 V 4 M 6
 Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
 Diameter pupil: isookor/anisookor
 Lain-lain:…
B4 (bladder/perkemihan)  Urine: jumlah 285cc/ jam warna kuning
 Kateter: terpasang / tidak ,hari ke 1
 Gangguan BAK: ya/ tidak
B5 (bowel)  Mukosa bibir: kering/lembab
 Lidah: kotor/bersih
 Nyeri telan: ya/tidak
 Abdomen: distensi/tidak
Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun nilai 12 x/mnt
 Mual: ya/tidak
 Muntah: ya/tidak
Jumlah/frekuensi……………..
 Hematemesis: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…………….
 Melena : ya/tidak
Jumlah/frekuensi…………….
 Terpasang NGT: ya/tidak
 Diare/konstipasi: ya/tidak
 Lain-lain …………………………………………..
B6  Turgor: baik/jelek
(bone/musculoskeletal)  Perdarahan eksternal: ada/tidak
 Icterus: ada/tidak ada
 Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan
 Pergerakan sendi: bebas/terhambat
 Fraktur: (sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada
 Luka terbuka: (sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada
 Lain-lain ………………………………………………..

Pemeriksaan
Penunjang Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
 Laboratorium Hemoglobin L : 13-17 gr/dL
Hematokrit 42,4 L : 40-51 %
MCV L : 32- - 36 fL
Lekosit 12.770 L : 5000 – uL
11000
Hitung 3.8 – 0.7 %
eosinofil
Hirung basofil 0–1 %
Hitung 42.5 – 71 %
neutrofil
Hitung 20.4 – 44.6 %
limfosit
Hitung 3.6 – 9.9 %
monisit
Laju Endap 0 – 20 Mm/jam
Darah (LED)
Trombosit L : 185000 - u/L
400000
Neutrophil 3.1 %
limfosit ratio
(NLR)
SGOT L : <35 u/L
SGPT L : < 41 u/L
Kreatin 0.7 - 1.7 Mg/dL
Ureum 20 – 35 Mg/dL
 Diagnostik lain

Terapi Terapi Injeksi:

- Lanzoprazole 2x30 mg
- Digoxin 0.25 mg
- Vicilin 3x1
- Moxifloxacin 1x400mg
Terapi farmako oral:
 - Noticil 0-0-2mg
- NAC 3x200 mg
Lain-lain

Tanda tangan

Nama terang
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawtan

1. DS : Pasien mengeluh Penurunan Risiko Aspirasi Risiko aspirasi d.d

sesak, batuk kering dan Tingkat penurunan tingkat
keringat dingin kesadaran kesadaran kesadaran
(D.0006)
DO :

- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
dan terpasang
ventilator mekanik

2. DS : Ketidakseimba Gangguan pertukaran Gangguan pertukaran gas

- Pasien mengeluh ngan ventilasi gas b.d ketidakseimbangan
sesak perfusi ventilasi-perfusi d.d
DO : PCO2 meningkat, pH
- Hasil analisa arteri menurun, PO2
didapatkan : menurun, dipsnea, pola
pH 7.06, PC02 78.0 nafas abnormal
mmHg, PO2 23.0 (ireguler), kesadaran
mmHg,. menurun (D.0003)
- Irama jantung
ireguler
- Ronchi (+)
- Kesadaran pasien
menurun

3. DS : Perubahan Risiko penurunan Risiko penurunan curah

- Tidak ada irama jantung curah jantung jantung d.d perubahan
DO : irama jantung
- Pemeriksaan suara (D.0011)
jantung S1, S2
tunggal dengan irama
jantung irregular

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas

2. Risiko penurunan curah jantung
3. Risiko aspirasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Luaran Intervensi Hari/tgl Implementasi Hari/Tanggal Evaluasi

keperawatan Jam
1 Nyeri akut b.d Tingkatan Nyeri Manajemen Nyeri 29/11/22 1. Mengidentifikasi lokasi, 30/11/2022 S:
Agen pencedera (L.08066) (I.08238) 24.00 karakteristik, durasi, 15.00 - Pasien
fisiologi Setelah dilakukan mengatkan
1. Identifikasi frekuensi, kualitas,
intervensi 1x8jam pasien nyeri cukup
diharapkan kriteria lokasi, intensitas nyeri (nyri berkurang
tingkat nyri menurun karakteristik, O:
dirasakan sudah cukup
dengan kriteria : durasi, -
frekuensi, berkurang)
1. Keluahan nyeri A : Masalah
(5) menurun kualitas, 2. Mengidentifikasi skala belum teratasi
intensitas nyeri P : lanjutkan
nyeri (skala nyeri 2 dari
2. Identifikasi intervensi
skala nyeri 10 tetapi nyri sudah tidak
3. Identifikasi seperti awal MRS)
factor yang
3. Mengidentifikasi factor
memperberat
nyeri yang memperberat nyeri
4. Identifikasi (nyeri terasa berat saat
pengaruh nyeri digunakan bergerak)
pada kualitas
hidup 4. Mengidentifikasi
5. Monitor pengaruh nyeri pada
keberhasilan kualitas hidup (pasien
terapi yang
mengatkan nyeri sangat
sudah di
 terapkan mempengaruhi
6. Berikan teknik aktivitasnya)
non
5. Memonitor keberhasilan
farmakologis
untuk terapi yang sudah di
mengurangi terapkan
rasa nyeri
6. Memberikan teknik non
7. Control
lingkungan ynag farmakologis untuk
memperberat mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri
(teknik nafas dalam)
8. Jelaskan
penyebab, 7. mengontrol lingkungan
periode, dan ynag memperberat rasa
pemicu nyeri nyeri (membatasi
9. Jelakan strategi
meredakan nyeri kunjungan keluarga
10. Ajarkan teknik terutama saat jam
nonfarmakologis istirahat)
untuk
mengurangi rasa 8. Menjelaskan penyebab,
nyeri
periode, dan pemicu nyeri
11. Kolaborasi
pemeberian 9. Menjelaskan strategi
analgetic, jika
meredakan nyeri
perlu
 10. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2 Perubahan Setelah dilakukan Perawatan jantung 29/11/22 1. Identifikasi 30/11/2022 S:-

curah jantung intervensi 1x8 jam pasien (L.02075) 24.00 tanda/gejala primer 15.00 O:
b.d perubahan diharapkan kriteria curah 1. Identifikasi Penurunan curah - Gambaran
afterload jantung (L.02008) tanda/gejala jantung (pasien tidak EKG
Meningkat dengan primer merasa sesak, pasien membaik
kriteria : Penurunan curah mengeluh kadang - Pucat cukup
1. Gambaran EKG jantung (meliputi merasa Lelah) meurun
aritmia (5) dispenea, 2. Identifikasi tanda - TD cukup
menurun kelelahan, adema /gejala sekunder membaik
2. Pucat / sianosis ortopnea penurunan curah - CTR cukup
(5) menurun paroxysmal jantung (pasien masih membaik
3. Tekanan darah (5) nocturnal tampak sedikit pucat) A : Masalah
membaik dyspenea, 3. Memonitor tekanan belum teratasi
4. CRT (5) Membaik peningkatan darah P : lanjutkan
CPV) 4. Memonitor intake dan intervensi
2. Identifikasi tanda output cairan
/gejala sekunder 5. Memonitor spo2
penurunan curah 6. Memonirot nyeri
jantung (meliputi (pasien mengatkan
peningkatan nyeri di dada masih
berat badan, ada)
hepatomegali 7. Berikan oksigen untuk
ditensi vena mempertahankan
 jugularis, saturasi oksigen >94%
palpitasi, ronkhi 8. menganjurkan
basah, oliguria, beraktifitas fisik secara
batuk, kulit bertahap
pucat) 9. menganjurkan
3. Monitor tekanan beraktifitas fisik sesuai
darah (termasuk toleransi
tekanan darah
ortostatik, jika
perlu)
4. Monitor intake
dan output
cairan
5. Monitor saturasi
oksigen
6. Monitor keluhan
nyeri dada (mis.
Intensitas,
lokasi, radiasi,
durasi,
presivitasi yang
mengurangi
nyeri)
7. Monitor EKG 12
sadapoan
8. Monitor aritmia
(kelainan irama
 dan frekwensi)
9. Posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan
kaki kebawah
atau posisi
nyaman
10. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
11. Anjurkan
beraktifitas fisik
secara bertahap
12. Anjurkan
beraktifitas fisik
sesuai toleransi