ORMAT PENGKAJIAN

(Intensive Care Unit)

DATA UMUM
Nama : Ny. K Tanggal MRS : 03/01/2023. 18.00
Umur : 27 Th Tanggal pengkajian : 09/01/2023. 08.00
Jenis Kelamin : Perempuan No. Registrasi : 546XXX
Pendidikan : Tamat SMTP
Alamat : Tirtoyudho, Kab Malang
Dx. Medis : Respiratory Failure dengan Pneumonia

DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang
 Keluhan utama saat MRS  Gagal Napas
 Keluhan utama saat pengkajian  Gagal Napas
PQRST (bila keluhannya nyeri)
- Provoke
- Quality
- Regio
- Severity
- Time
Riwayat kesehatan sebelum sakit
 Penyakit yang pernah diderita  DM
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi  Tidak ada
 Kebiasaan berobat  Tidak ada
 Riwayat alergi  Tidak Ada
 Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga Hipertensi

2) Obyektif
Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP: 129/92 mmHg N: 98 x/menit
RR: 21 x/menit T: 38,5 ºC
PP: mmHg MAP: 104 mmHg
Body system
B1  Pergerakan dada: simetris/tidak simetris
(breathing/pernapasan)  Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak
 Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales
Lokasi…
 Batuk: produktif/tidak
 Warna sputum: kuning kental
 Alat bantu nafas: Trakeostomi on Ventilator
 Lain-lain: …..
B2  Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop, murmur)
(bleeding/cardiovascular)  Irama jantung: regular/irregular
 CRT:>3 detik
 JVP: normal/meningkat
 Edema: ada/tidak ada
 Lain-lain: …
B3 (brain/persyarafan)  GCS: E 2 V X M 1
 Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
 Diameter pupil: isookor/anisookor
 Lain-lain:…
B4 (bladder/perkemihan)  Urine: jumlah 200/6 jam warna kuning kunyit
 Kateter: terpasang/tidak ,hari ke-9
 Gangguan BAK: ya (px terpasang kateter hari ke-9) / tidak
B5 (bowel)  Mukosa bibir: kering/lembab
 Lidah: kotor/bersih
 Nyeri telan: ya/tidak
 Abdomen: distensi/tidak
 Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun
nilai…..
 Mual: ya/tidak
 Muntah: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Hematemesis: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Melena : ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Terpasang NGT: ya/tidak
 Diare/konstipasi: ya/tidak
 Lain-lain…
B6  Turgor: baik/jelek
(bone/musculoskeletal)  Perdarahan eksternal: ada/tidak
 Icterus: ada/tidak ada
 Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan
 Pergerakan sendi: bebas/terhambat
 Fraktur: ada …(sebutkan letak dan jenis)/
tidak ada
 Luka terbuka: ada …(sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada
 Muncul ulkus decubitus pada punggung
 Lain-lain…
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium tgl 01-januari-2023/ 22.37
 Laboratorium  Hemoglobin : 11,4 g/dl (13.4-17.7)
 Diagnostik lain  Hematokrit : 34.4% (40-47)
 MCV : 79.4 (80-93)
 MCH : 26.3 (27-31)
 MCHC :33.1 (32-36)
 Eritrosit : 4.33 (4.0-5.0)
 Leukosit : 10.000 (4.300- 10.300)
 Trombosit : 326.000 (142.000-424000)
 Eosinophil : 1.1 % (0-4)
 Basophil : 0-2 % (0-1)
 Neutrovil : 86.5 % (51-57)
 Limfosit : 9.0 % (25-33)
 Monosit : 3.2 % (2-5)
 GDS : 114 (<200)
 Ureum : 39 mg/dL (19-49)
 Kreatin : 0.40 mg/dL (<12)
 Albumin : 3.10 g/dL (3.5-5.5)
 Natrium (Na) : 145 mmol/L (136-145)
 Kalium (K) : 3.5 mmol/L (3.5-5.0)
 Klorida (CI) : 105 mmol/L (98-106)
 pH : 7.49 (7.37-7.45)
 PCO2 : 33 mmHg (7.37-7.45)
 PO2 : 308.9 mmHg (80-100)
  Base Excess : 2.3 mmol/L (-2)-(+3)
 HCO3 Actual : 25.0 mmol/L (22-26)
 Saturasi O2 : 99.8 % (94-98)
 Suhu : 36.8 Celcius

Terapi Hari/Tanggal : Senin/02-01-2023

 Inj : Vasola 1x2,5 mg
Lansoparazole 2x30 mg
PCT 3x1
Citicolin 2x5mg
Meropenem 3x1
Levofloxacin 1x75 mg
Kalnex 3x1 mg
NAC 1x12 mg
Novorapid 8 iu
Levemir 0-16 iu
Metoclopramide 3x10 mg
Antrain 3x1 bila demam
Vit k 1x1 (s/d 3 hari)

 Oral : Propranolol 3x10

Sucralfat 4x10cc
PTC 3x100

 Inf : RL 1000 CC/24 Jam

Tutofusin 500 cc

 Lain lain : Bricasma 3x1

Lain-lain

Tanda tangan

Nama terang Firdausi Aulia Dina

 DATA MASALAH DIAGNOSA
PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Ds : Adanya jalan Bersihan jalan nafas tidak Bersihan jalan

Tidak Tersedia napas buatan efektif nafas tidak efektif
b.d. Adanya jalan
Do : napas buatan
 Batuk tidak efektif (D.0001)
 T idak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Px Nampak batuk tetapi
tidak terdengar suaranya

Ds : Perubahan Gangguan pertukaran gas Gangguan

Tidak Tersedia membran alveolus pertukaran gas
kapiler b.d. perubahan
Do :
 PCO2 : 33 mmHg meningkat membran
 PO2 : 308.9 mmHg alveolus kapiler deng
meningkat (D.0003)
 pH : 7.49 meningkat
 Kesadaran Menurun
 GCS E 3 V X M 1

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. Adanya jalan napas buatan (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran alveolus kapilr (D.0003)
No Diagnosa Luaran Intervensi Hari / Implementasi Hari / evaluasi Hari
Keperawatan tgl tgl / tgl
Bersihan jalan Bersihan Jalan Napas Pemantauan Respirasi Senin 09/01/2023 07.00 Senin 09/01/2023 14.00
1 nafas tidak efektif (L.01001) (I.01014)
b.d. Adanya jalan 1. Injeksi obat S:-
napas buatan Observasi 2. Monitor EKG, Ttv, hr, rr,
(D.0001) Setelah dilakukan spo2 O:
intervensi keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama,
3. Memberi susu dan Obat 1. Produksi Sputum
3x24 jam diharapkan kedalaman dan upaya napas Oral melalui NGT Menurun (3)
“Bersihan Jalan Napas” 2. Monitor pola napas 4. Pemberian RL 1000 2. Sulit berbicara
“Meningkat” dengan 3. Monitor adanya produksi cc/24 jam Menurun (3)
kriteria hasil : sputum 5. Membantu perawat 3. Frekuensi napas
4. Monitor saturasi oksigen Suction Membaik (5)
1. Produksi Sputum 6. Membuang urine px
Menurun (5) 5. Monitor hasil Xray toraks
setiap jam 11.00 A : Masalah Belum Teratasi
2. Sulit berbicara Terapeutik
Menurun (5) 6. Atur interval pemantauan P : Lanjutkan Intervensi
3. Frekuensi napas respirasi sesuai kondisi px
Memaik (5) 7. Dokumentasi hasil Selasa 10/01/2023 07.00 Selasa 10/01/2023 14.00
pemantauan
1. Injeksi Obat S:-
Edukasi
2. Pemberian Obat Oral
8. Informasikan hasil dan susu via NGT O:
pemantauan 3. Memonitor TTV, SPO2, 1. Produksi Sputum
RR dan HR setiap jam Menurun (3)
4. Positioning Semi fowler 2. Sulit berbicara
5. Menbantu perawat Menurun (3)
suction 3. Frekuensi napas
6. Membuang urine px Membaik (5)
setiap jam 11.00
A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Rabu 11/01/2023 21.00 Rabu 11/01/2023 07.00

1. Seka Px pagi hari S:-

2. Injeksi Obat
3. Pemberian Obat Oral O:
dan susu via NGT 1. Produksi Sputum
4. Memonitor TTV, SPO2, Menurun (3)
RR dan HR setiap jam 2. Sulit berbicara
5. Membuang urine jam Menurun (3)
06.00 3. Frekuensi napas
Membaik (5)

A : Masalah belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
No Diagnosa Luaran Intervensi Hari / Implementasi Hari / evaluasi Hari
Keperawatan tgl tgl / tgl
Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi Senin 09/01/2023 07.30 Senin 09/01/2023 14.00
1 pertukaran gas b.d. (L.01003) (I.01014)
perubahan 1. Injeksi Obat S:-
membran alveolus Setelah dilakukan Observasi 2. Pemberian Obat Oral
kapiler intervensi keperawatan
dengan perubahan membran alveolus-kapiler
1. Monitor frekuensi, irama, dan susu via NGT O:
(D.0003) selama 3x24 jam 3. Memonitor TTV, SPO2, 1. Tingkat kesadaran
“Pertukaran Gas” kedalaman dan upaya napas RR dan HR setiap jam Meningkat (3)
“Meningkat” dengan 2. Monitor pola napas 4. Positioning Semi fowler 2. PCO2
kriteria hasil : 3. Monitor adanya produksi 5. Menbantu perawat Membaik (3)
sputum suction 3. PO2
1. Tingkat kesadaran 4. Monitor saturasi oksigen 6. Membuang urine px Membaik (3)
Meningkat (5) setiap jam 11.00 4. pH arteri
5. Monitor hasil Xray toraks
2. PCO2 Membaik (3)
Membaik (5) Terapeutik
3. PO2 6. Atur interval pemantauan A : Masalah Belum Teratasi
Membaik (5) respirasi sesuai kondisi px
4. pH arteri 7. Dokumentasi hasil P : Lanjutkan Intervensi
Membaik (5) pemantauan
Edukasi
8. Informasikan hasil
pemantauan

Selasa 10/01/2023 07.00 Selasa 10/01/2023 14.00

7. Injeksi Obat S:-

8. Pemberian Obat Oral
dan susu via NGT O:
9. Memonitor TTV, SPO2, 1. Tingkat kesadaran
RR dan HR setiap jam Meningkat (4)
10. Positioning Semi fowler 2. PCO2
11. Menbantu perawat Membaik (3)
suction 3. PO2
12. Membuang urine px Membaik (3)
setiap jam 11.00 4. pH arteri
Membaik (3)

A : Masalah Belum Teratasi

 P : Lanjutkan Intervensi

Rabu 10/01/2023 21.00 Rabu 10/01/2023 07.00

1. Seka Px pagi hari S:-

2. Injeksi Obat
3. Pemberian Obat Oral O:
dan susu via NGT 1. Tingkat kesadaran
4. Memonitor TTV, SPO2, Meningkat (4)
RR dan HR setiap jam 2. PCO2
5. Membuang urine jam Membaik (3)
06.00 3. PO2
Membaik (3)
4. pH arteri
Membaik (3)

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi